Las palpitaciones no son un diagnóstico y un ECG normal entre episodios no descarta una arritmia. La pregunta útil es qué ritmo existe durante el síntoma y qué pistas deja el trazado basal cuando el episodio ya ha terminado.
Para orientar unas palpitaciones, empieza por cuatro preguntas: ¿regular o irregular?, ¿QRS estrecho o ancho?, ¿hay P reconocibles?, ¿el inicio fue brusco o progresivo?
Las palpitaciones pueden corresponder a una arritmia sostenida, a extrasístoles aisladas o incluso a una percepción intensa de un ritmo sinusal normal. El ECG de 12 derivaciones obtenido durante el síntoma es la herramienta más útil para establecer la relación entre lo que siente el paciente y el ritmo real.
En El idioma del ECG enseñamos los mecanismos de las principales taquiarritmias. Para la web, este artículo utiliza un enfoque nuevo centrado en el diagnóstico diferencial de las palpitaciones, sin reutilizar los casos del libro.
Primero: ¿el ritmo está registrado durante las palpitaciones?
Si el ECG se obtiene durante el episodio, puede responder directamente a preguntas esenciales: frecuencia, regularidad, anchura del QRS, actividad auricular y relación entre P y QRS.
Si el ECG se obtiene cuando las palpitaciones ya han terminado, el objetivo cambia. Entonces buscamos pistas de sustrato: preexcitación, QT anormal, bloqueos, cicatriz, hipertrofia, patrón de Brugada u otras alteraciones que aumenten la probabilidad de un mecanismo arrítmico.
Paso 1: regular o irregular
| Ritmo | Diagnósticos que entran primero en el diferencial |
|---|---|
| Regular | Taquicardia sinusal, AVNRT, AVRT, taquicardia auricular, flutter con conducción fija, TV monomórfica |
| Irregular | FA, flutter con conducción variable, taquicardia auricular multifocal, extrasístoles frecuentes, FA preexcitada, TV polimórfica |
La regularidad no da el diagnóstico, pero reduce mucho el campo. Una taquicardia completamente irregular obliga a pensar de forma distinta a una taquicardia regular a 180 lpm.
Paso 2: QRS estrecho o ancho
Un QRS estrecho durante una taquicardia hace probable un origen supraventricular. Un QRS ancho abre un diagnóstico diferencial más peligroso y debe interpretarse con mayor cautela.
- QRS estrecho: taquicardia sinusal, AVNRT, AVRT ortodrómica, taquicardia auricular, flutter o FA.
- QRS ancho: TV, taquicardia supraventricular con aberrancia, taquicardia preexcitada y otros mecanismos menos frecuentes.
Si la taquicardia de QRS ancho es regular y el mecanismo no está claro, debe considerarse ventricular hasta demostrar lo contrario. El razonamiento completo está en Taquicardia de QRS ancho: TV frente a TSV con aberrancia.
Paso 3: busca ondas P y su relación con el QRS
La actividad auricular ayuda a separar mecanismos que a simple vista pueden compartir frecuencia y regularidad.
- P antes de cada QRS con morfología sinusal: favorece taquicardia sinusal.
- P ectópica visible antes del QRS: orienta a taquicardia auricular.
- P no visible o muy próxima al QRS: puede ocurrir en AVNRT.
- P retrógrada después del QRS: puede aparecer en AVRT o AVNRT según el mecanismo.
- Ondas F regulares: orientan a flutter auricular.
- Sin P organizadas y RR irregularmente irregulares: favorece fibrilación auricular.
Paso 4: inicio brusco o progresivo
La historia del comienzo y el final puede ser tan útil como la frecuencia.
| Inicio/fin | Qué favorece |
|---|---|
| Progresivo | Taquicardia sinusal y algunas taquicardias auriculares con fenómeno de warm-up |
| Brusco | Taquicardias por reentrada como AVNRT o AVRT; también otras taquiarritmias paroxísticas |
No es una regla absoluta, pero ayuda mucho cuando el ECG no se obtuvo durante el episodio.
Taquicardia sinusal frente a una TSV paroxística
La taquicardia sinusal suele conservar ondas P sinusales antes de cada QRS y cambia de frecuencia de forma gradual. Una AVNRT o una AVRT pueden comenzar y terminar de forma brusca y mantener una frecuencia muy estable mientras duran.
Pero la frecuencia por sí sola no permite distinguirlas. Una taquicardia sinusal intensa puede superar 150 lpm y una reentrada puede ser relativamente lenta en determinadas circunstancias.
Consulta Taquicardia sinusal, AVNRT y AVRT.
FA frente a flutter con conducción variable
Ambos pueden producir una respuesta ventricular irregular. La diferencia está en la actividad auricular:
- FA: no existe una actividad auricular organizada repetitiva y los RR son irregularmente irregulares.
- Flutter variable: existe una actividad auricular regular —ondas F— aunque la conducción AV cambie y vuelva irregular la respuesta ventricular.
Cuando las ondas F están ocultas, revisar V1 y las derivaciones inferiores puede ayudar. También conviene comprobar si existe una periodicidad en los intervalos RR que no encaje con una FA completamente irregular.
Repasa Fibrilación auricular y Flutter auricular.
Extrasístoles: cuando la palpitación es un “salto” o un latido fuerte
Las extrasístoles pueden percibirse como un salto, una pausa o un golpe fuerte. A veces el latido prematuro pasa desapercibido y lo que se siente es el latido posterior, más intenso por el mayor llenado ventricular.
En el ECG hay que diferenciar extrasístoles auriculares, de la unión y ventriculares mediante la presencia y morfología de la P, la anchura del QRS y la pausa posterior.
Palpitaciones con QRS ancho: no atribuyas el ritmo a ansiedad o “TSV” demasiado pronto
Una taquicardia de QRS ancho durante palpitaciones exige un análisis específico. Disociación AV, latidos de captura, latidos de fusión y determinadas morfologías favorecen TV. La estabilidad hemodinámica no excluye un origen ventricular.
Si la taquicardia ancha además es irregular, entran en juego FA con aberrancia, FA preexcitada, TV polimórfica y artefacto, entre otros diagnósticos.
La preexcitación se desarrolla en Wolff-Parkinson-White en el ECG.
¿Qué pasa si el ECG basal es normal?
Un ECG normal entre episodios no descarta una arritmia paroxística. AVNRT, AVRT por una vía accesoria oculta, FA paroxística y otras arritmias pueden desaparecer completamente antes de registrar el ECG.
En ese escenario, el objetivo de la monitorización ambulatoria es conseguir una correlación síntoma-ritmo: registrar qué hace realmente el corazón mientras el paciente nota las palpitaciones.
Holter, parche, registrador de eventos: la duración debe adaptarse a la frecuencia del síntoma
La utilidad de un monitor depende de que el episodio ocurra durante el periodo de registro. Por eso, un Holter corto puede tener bajo rendimiento cuando las palpitaciones aparecen una vez cada varias semanas.
| Frecuencia aproximada del síntoma | Enfoque de registro que suele tener más sentido |
|---|---|
| Diario o casi diario | Holter de corta duración puede ser suficiente |
| Semanal o cada pocos días | Monitorización prolongada o parche aumenta la probabilidad de capturarlo |
| Esporádico | Registrador de eventos, loop externo u otras estrategias de mayor duración según el contexto |
La elección concreta depende del contexto clínico. Lo importante desde el punto de vista electrocardiográfico es que un monitor solo explica las palpitaciones de forma convincente cuando puede relacionarse el síntoma con el ritmo registrado.
Un registro de una sola derivación puede ayudar, pero no sustituye siempre al ECG de 12 derivaciones
Los dispositivos personales capaces de registrar una derivación pueden capturar una taquicardia que ya ha terminado cuando el paciente llega a consulta. Son especialmente útiles para documentar frecuencia y regularidad.
Pero una sola derivación puede no permitir valorar con precisión la morfología del QRS, localizar ondas P o diferenciar algunos mecanismos. Siempre que sea posible, un ECG de 12 derivaciones durante el episodio aporta mucha más información.
Palpitaciones y síncope: cambia el nivel de atención
Las palpitaciones inmediatamente seguidas de pérdida de conciencia hacen más importante descartar un mecanismo arrítmico. También aumentan la atención los episodios con esfuerzo, la cardiopatía estructural, un ECG basal claramente anormal o determinados antecedentes familiares.
El enfoque electrocardiográfico del síncope se desarrolla en ECG en el síncope: hallazgos que sugieren una causa arrítmica.
Una secuencia práctica para leer un ECG durante palpitaciones
- Confirma que la señal es real y que no hay artefacto.
- Calcula la frecuencia.
- Decide si el ritmo es regular o irregular.
- Mide la anchura del QRS.
- Busca ondas P, F u otra actividad auricular.
- Relaciona P y QRS.
- Compara con el ECG basal.
- Si el QRS es ancho, entra en el diferencial de TV frente a supraventricular con aberrancia/preexcitación.
- Integra el inicio y final brusco o progresivo del episodio.
- Describe qué demuestra el ECG y qué sigue siendo una hipótesis.
Errores frecuentes
- Llamar ansiedad a unas palpitaciones antes de registrar el ritmo.
- Suponer que una taquicardia regular estrecha siempre es AVNRT.
- Confundir flutter variable con FA.
- Descartar una arritmia porque el ECG basal es normal.
- Usar un Holter corto para síntomas muy infrecuentes y concluir que no existe arritmia.
- Llamar supraventricular a una taquicardia ancha solo porque el paciente está estable.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Taquicardias, fibrilación auricular, flutter y preexcitación.
- Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2011;13:920-934.
- Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I, et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm. 2017.
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Última revisión editorial y científica: 5 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Este artículo enseña a orientar el ritmo a partir del ECG. La indicación y duración de la monitorización dependen de la frecuencia de los síntomas, el riesgo clínico y la sospecha diagnóstica.