PR corto no es sinónimo de Wolff-Parkinson-White. Para reconocer una preexcitación ventricular hay que mirar cómo empieza el QRS, cuánto se ensancha y qué relación existe entre la activación precoz y el resto del complejo.
En la preexcitación, la clave está en el comienzo del QRS: una parte del ventrículo se activa antes de tiempo.
El patrón de Wolff-Parkinson-White (WPW) aparece cuando existe una vía accesoria capaz de conducir desde la aurícula al ventrículo evitando, al menos en parte, el retraso fisiológico del nodo AV. Como consecuencia, una zona ventricular comienza a despolarizarse antes de que la activación llegue por el sistema His-Purkinje.
En El idioma del ECG explicamos este mecanismo dentro de las taquicardias supraventriculares y la preexcitación. En la web lo desarrollamos aquí como una URL propia, sin reutilizar los casos del libro.
El patrón clásico de preexcitación
La guía ESC de taquicardias supraventriculares describe el patrón manifiesto típico mediante tres hallazgos:
- PR corto: clásicamente ≤120 ms.
- Onda delta: inicio empastado o lento del QRS.
- QRS ancho: clásicamente >120 ms por la fusión entre activación precoz y conducción normal.
La intensidad de la preexcitación puede variar. Si gran parte del ventrículo se activa por la vía accesoria, la onda delta y el ensanchamiento serán evidentes. Si la contribución de la vía es pequeña, el patrón puede ser sutil.
Qué es exactamente la onda delta
La onda delta no es una onda independiente situada antes del QRS. Es la porción inicial empastada del propio QRS, producida por una despolarización ventricular lenta a través del miocardio desde el punto de inserción de la vía accesoria.
Después, la activación que llega por el sistema normal se fusiona con la activación precoz. Por eso el QRS de WPW es un complejo de fusión: una parte se inicia por la vía accesoria y otra por His-Purkinje.
Patrón WPW frente a síndrome WPW
Conviene distinguir dos conceptos:
| Término | Qué significa |
|---|---|
| Patrón de preexcitación/WPW | Hallazgos ECG de vía accesoria manifiesta en ritmo sinusal |
| Síndrome de WPW | Preexcitación manifiesta asociada a taquiarritmias clínicas relacionadas con la vía accesoria |
Encontrar una onda delta en un ECG no demuestra que las palpitaciones del paciente estén causadas por esa vía. La correlación entre síntomas y ritmo sigue siendo esencial.
Una vía accesoria puede estar oculta
No todas las vías accesorias producen preexcitación visible. Algunas conducen solo en sentido retrógrado, desde el ventrículo hacia la aurícula. En ese caso, el ECG basal puede ser completamente normal y, aun así, la vía participar en una taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT).
ECG basal normal no excluye una vía accesoria oculta.
Preexcitación intermitente
La preexcitación puede aparecer y desaparecer. En un mismo paciente pueden alternar complejos con onda delta y complejos sin ella, dependiendo de la conducción por el nodo AV y por la vía accesoria.
Esta variabilidad no debe confundirse con extrasístoles o con un bloqueo de rama intermitente. Hay que observar si lo que cambia es específicamente el PR y el inicio del QRS.
WPW frente a PR corto aislado
Un PR corto sin onda delta ni ensanchamiento del QRS no demuestra preexcitación ventricular manifiesta. Puede aparecer por conducción AV rápida, variación individual o por el origen auricular del impulso.
La pregunta correcta no es «¿el PR mide menos de 120 ms?», sino «¿el QRS empieza con una activación ventricular precoz?».
WPW frente a bloqueo de rama
La preexcitación puede ensanchar el QRS y adoptar morfologías que recuerdan a un bloqueo de rama. La diferencia principal está en el inicio del QRS:
- WPW: PR corto y empastamiento inicial del QRS.
- Bloqueo de rama: el retraso aparece por alteración de la conducción intraventricular y no necesita una onda delta.
Además, el eje y la morfología global del QRS de preexcitación dependen de dónde se inserte la vía accesoria, por lo que pueden imitar múltiples patrones.
Por qué WPW puede imitar un infarto
La activación ventricular anómala puede generar complejos QS o pseudoondas Q en determinadas derivaciones y cambios secundarios de ST-T. Si se interpretan sin reconocer antes la preexcitación, pueden etiquetarse erróneamente como cicatriz o infarto previo.
La regla es la misma que con un bloqueo de rama o un marcapasos: primero identifica cómo se despolariza el ventrículo y después interpreta la repolarización.
AVRT: cuando la vía accesoria entra en un circuito
La vía accesoria puede formar parte de una taquicardia de reentrada. En la AVRT ortodrómica, el impulso suele bajar por el nodo AV y regresar por la vía accesoria; por eso la taquicardia puede tener QRS estrecho y la onda delta desaparecer durante el episodio.
En la AVRT antidrómica, la activación ventricular desciende por la vía accesoria y regresa por el sistema AV, generando una taquicardia de QRS ancho que entra en el diagnóstico diferencial de la TV.
Para la lectura de esas taquicardias consulta AVRT en el ECG y Taquicardia de QRS ancho.
Fibrilación auricular preexcitada: el patrón que no debe confundirse con una FA habitual
Si un paciente con una vía accesoria capaz de conducir hacia el ventrículo desarrolla fibrilación auricular, los impulsos auriculares pueden alcanzar los ventrículos tanto por el nodo AV como por la vía accesoria. El ECG puede mostrar una taquicardia irregular de QRS ancho, muy rápida y con morfología variable de un latido a otro.
- Irregularidad marcada.
- QRS anchos de morfología cambiante.
- Frecuencias ventriculares muy rápidas.
- Grado variable de preexcitación entre latidos.
El diagnóstico diferencial incluye FA con aberrancia y TV polimórfica. La irregularidad por sí sola no resuelve el mecanismo.
Cómo leer la preexcitación con el método de 8 pasos
- Técnica: confirma calibración y calidad del inicio del QRS.
- Frecuencia, regularidad y origen: define el ritmo y busca irregularidad si hay taquicardia.
- Eje: puede estar alterado por la localización de la vía.
- P y PR: mide el PR y comprueba que cada P conduce.
- QRS y precordiales: busca onda delta, anchura y patrón de fusión.
- ST y T: interpreta los cambios como potencialmente secundarios a la despolarización anómala.
- QT/QTc: evita medirlo de forma automática sin considerar el QRS ancho.
- Integración: describe patrón de preexcitación manifiesta y separa el hallazgo basal de la existencia de taquiarritmias clínicas.
Errores frecuentes
- Llamar WPW a cualquier PR corto.
- Buscar la onda delta como si fuera una onda separada.
- Confundir la preexcitación con un bloqueo de rama.
- Interpretar pseudoondas Q como infarto previo sin reconocer antes la activación anómala.
- Pensar que un ECG basal normal excluye una vía accesoria oculta.
- Confundir FA preexcitada con una FA habitual con QRS ancho.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Preexcitación y vías accesorias.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655-720.
- Sharma S, Drezner JA, Baggish A, et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J. 2018;39:1466-1480.
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Última revisión editorial y científica: 5 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. La presencia de preexcitación en el ECG requiere interpretación clínica. La valoración del riesgo de una vía accesoria y sus posibles taquiarritmias pertenece al estudio cardiológico especializado.