Taquicardia de QRS ancho en el ECG: TV vs TSV con aberrancia

«Taquicardia de QRS ancho» describe lo que vemos; todavía no dice de dónde nace. La primera tarea es decidir qué mecanismos pueden producirla y qué hallazgos hacen más probable un origen ventricular.

Una taquicardia regular de QRS ancho cuyo mecanismo no está claro debe considerarse inicialmente ventricular hasta demostrar otra causa.

Ya hemos estudiado cómo reconocer una taquicardia ventricular. Ahora partimos de una situación más incómoda: tenemos delante una taquicardia ancha y todavía no sabemos si es TV, una taquicardia supraventricular con aberrancia, una taquicardia preexcitada u otra causa de ensanchamiento.

Qué es una taquicardia de QRS ancho

De forma práctica, hablamos de taquicardia de QRS ancho cuando la frecuencia es igual o superior a 100 lpm y el QRS mide 120 ms o más.

Ese nombre no identifica el mecanismo. Entre las principales posibilidades están:

• taquicardia ventricular;
• taquicardia supraventricular con bloqueo de rama previo;
• taquicardia supraventricular con aberrancia dependiente de frecuencia;
• taquicardia preexcitada;
• ritmo estimulado;
• ensanchamiento por alteraciones metabólicas o farmacológicas.

Por qué la TV es la primera posibilidad

La TV es una causa frecuente de taquicardia regular de QRS ancho y el riesgo de asumir prematuramente un origen supraventricular es importante. Por eso, cuando el mecanismo no está claro, el marco inicial debe favorecer la hipótesis ventricular mientras analizamos el ECG.

La estabilidad clínica no resuelve el diagnóstico. Una persona consciente y normotensa puede tener una TV, y una TSV puede producir mala tolerancia.

«Regular, estable y con apariencia de bloqueo» no equivale a supraventricular.

Hallazgos que favorecen taquicardia ventricular

• Cardiopatía estructural o infarto previo.
• Disociación AV: aurículas y ventrículos mantienen ritmos independientes.
• Latidos de captura.
• Latidos de fusión.
• Concordancia precordial positiva o negativa.
• Ausencia de complejos RS en todas las precordiales.
• Eje extremo.
• QRS muy ancho o morfología poco compatible con un bloqueo de rama típico.
• QRS durante la taquicardia muy diferente del trazado basal.

Ninguno de estos datos aparece en todas las TV. La interpretación gana fuerza cuando varias pistas cuentan la misma historia.

Qué favorece una TSV con aberrancia

• QRS de la taquicardia idéntico a un bloqueo de rama conocido en el ECG basal.
• Actividad auricular con una relación estable que inicia y mantiene la taquicardia.
• Morfología clásica de rama sin hallazgos que favorezcan TV.
• Ensanchamiento claramente dependiente de la frecuencia, con complejos que vuelven a estrecharse al desacelerar.

Una morfología «de rama derecha» o «de rama izquierda» no basta. Una TV también puede recordar un bloqueo de rama.

Comparar con el ECG basal puede cambiarlo todo

Cuando existe un ECG previo, compáralo activamente:

• QRS basal ancho e idéntico → aumenta la probabilidad de aberrancia fija.
• Morfología completamente diferente durante la taquicardia → aumenta la sospecha de TV.
• Preexcitación basal → introduce una vía accesoria en el diagnóstico diferencial.
• Cicatriz de infarto o signos de cardiopatía → elevan la probabilidad previa de TV.

Taquicardia preexcitada: otra causa de QRS ancho

Cuando los ventrículos se activan total o parcialmente a través de una vía accesoria, la secuencia de despolarización cambia y el QRS puede ser ancho. Una taquicardia preexcitada puede parecer ventricular y forma parte del diagnóstico diferencial de una taquicardia ancha.

El ECG basal puede mostrar preexcitación, pero su ausencia en un trazado previo no resuelve todos los casos. La descripción inicial sigue siendo la de una taquicardia de QRS ancho hasta aclarar el mecanismo.

Algoritmo de Brugada para taquicardia de QRS ancho

El algoritmo de Brugada organiza varias pistas morfológicas de manera secuencial. Entre ellas se encuentran:

1. ausencia de complejos RS en las precordiales;
2. intervalo RS mayor de 100 ms en alguna precordial;
3. disociación AV;
4. criterios morfológicos de TV según la apariencia de rama derecha o izquierda.

Es útil para ordenar la mirada, pero no debe presentarse como una máquina infalible. Su rendimiento depende de la calidad del trazado, la experiencia del lector y el tipo de taquicardia.

Vereckei y la derivación aVR

Otros algoritmos, como el de Vereckei, conceden especial peso a aVR y a la velocidad inicial y terminal de activación. Una R inicial en aVR, por ejemplo, puede favorecer origen ventricular.

La idea pedagógica sigue siendo la misma: reunir probabilidades. Un algoritmo ayuda a no olvidar señales, pero no sustituye el análisis de P, QRS, eje, precordiales, ECG basal y contexto.

No confundas el algoritmo de Brugada para taquicardia de QRS ancho con el patrón electrocardiográfico de Brugada. Comparten apellido, no finalidad. En la clasificación clásica se describían tres morfologías: tipo 1 coved, tipo 2 saddleback y un antiguo tipo 3 —coved o saddleback con menor elevación del ST—. Hoy solo el tipo 1 constituye el patrón ECG diagnóstico de referencia; los antiguos tipos 2 y 3 no son diagnósticos por sí solos y algunas clasificaciones modernas los agrupan como un patrón saddleback no diagnóstico.

TV vs TSV con aberrancia: comparación rápida

Pista	Favorece TV	Favorece TSV con aberrancia
ECG previo	Morfología distinta	QRS idéntico a bloqueo conocido
Relación AV	Disociación, capturas, fusiones	Relación auricular constante compatible
Precordiales	Concordancia o ausencia de RS	Morfología clásica de rama
Eje	Extremo apoya TV	No existe un eje obligatorio
Dependencia de frecuencia	No necesaria	Ensanchamiento que desaparece al desacelerar

Método práctico para una taquicardia de QRS ancho

1. Confirma frecuencia y duración del QRS.
2. Decide si es regular, polimórfica o caótica.
3. Busca actividad auricular y relación AV.
4. Busca capturas y fusiones.
5. Revisa V1–V6: concordancia y presencia de RS.
6. Valora eje y morfología de rama.
7. Compara con el ECG basal.
8. Considera preexcitación, estimulación y causas metabólicas/farmacológicas.
9. Si sigue siendo incierto, describe una taquicardia de QRS ancho de probable origen ventricular.

Errores frecuentes

• Decidir que es TSV porque el paciente está estable.
• Decidir que es TSV porque «parece un bloqueo de rama».
• Exigir disociación AV visible para diagnosticar TV.
• Utilizar un solo criterio morfológico como prueba absoluta.
• No comparar con un ECG basal disponible.
• Olvidar preexcitación y otras causas de ensanchamiento.

Cómo redactar la conclusión

Taquicardia regular de QRS ancho a 165 lpm, con hallazgos que favorecen origen ventricular.

Si existen criterios suficientes:

Taquicardia ventricular monomórfica con disociación AV y latido de captura.

Preguntas frecuentes

¿Toda taquicardia de QRS ancho es ventricular?

No. Pero la TV es una posibilidad prioritaria y una taquicardia ancha regular no aclarada debe considerarse inicialmente ventricular mientras se estudia el mecanismo.

¿Un paciente estable puede tener TV?

Sí. La tolerancia hemodinámica no identifica el origen de la taquicardia.

¿Brugada y Vereckei dan siempre el diagnóstico correcto?

No. Son herramientas útiles para organizar criterios electrocardiográficos, pero ningún algoritmo sustituye una lectura completa ni alcanza precisión perfecta en todos los trazados.

Referencias

• El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 14: «Cuando el ventrículo toma el mando: ritmos ventriculares y taquicardias de QRS ancho».
• García-Cosío F, et al. Taquicardias de complejo QRS ancho.
• Bordignon S, et al. Differential diagnosis of wide-complex tachycardia: ventricular or supraventricular?. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2026.
• Bayés de Luna A, et al. Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report.

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