Un infarto no se reconoce por una sola onda ni por contar milímetros fuera de contexto. La fuerza del ECG aparece cuando un cambio es nuevo, afecta derivaciones contiguas, construye un territorio, presenta reciprocidad y evoluciona de forma coherente.
Primero describe el cambio. Después localízalo. Solo entonces interprétalo.
Con este artículo comienza una parte diferente de la lectura electrocardiográfica. Hasta ahora hemos seguido el origen y la conducción del impulso; ahora preguntamos qué ocurre cuando el propio miocardio cambia su comportamiento eléctrico porque recibe menos oxígeno del que necesita.
Qué puede mostrar el ECG durante una isquemia o un infarto
La isquemia puede modificar varias partes del trazado:
- la onda T;
- el punto J y el segmento ST;
- el complejo QRS;
- las ondas Q;
- la progresión de R;
- el ritmo y la conducción.
La clasificación clásica «T = isquemia, ST = lesión, Q = necrosis» es demasiado simple. Estos cambios pueden coexistir, aparecer en otro orden o no aparecer. Un ECG inicial poco llamativo tampoco excluye que el proceso esté comenzando.
Antes de decir “infarto”, describe lo que ves
Una conclusión como «infarto inferior» contiene menos información de la que parece. Es mejor empezar por una descripción:
Elevación del ST en II, III y aVF, mayor en III, con descenso recíproco en I y aVL.
Esa frase deja claro el territorio, la magnitud relativa y la reciprocidad. La interpretación llega después, integrada con síntomas, evolución, biomarcadores y registros previos.
Derivaciones contiguas y territorios
Una alteración isquémica gana coherencia cuando aparece en derivaciones contiguas, es decir, miradas eléctricas próximas que observan una región relacionada.
| Territorio eléctrico | Derivaciones principales |
|---|---|
| Inferior | II, III, aVF |
| Septal/anterior | V1–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 |
| Posterior | Imagen especular en V1–V3; confirmar con V7–V9 |
| Ventrículo derecho | Precordiales derechas, especialmente V3R–V4R |
Las derivaciones no son parcelas anatómicas cerradas. Son perspectivas eléctricas. El territorio se construye con la distribución completa del trazado.
Cambios recíprocos: mirar también al lado opuesto
Cuando una región muestra elevación del ST, derivaciones que observan desde una dirección opuesta pueden mostrar descenso recíproco. Esa reciprocidad aumenta la coherencia territorial del patrón.
Por ejemplo, una elevación inferior en II, III y aVF puede acompañarse de descenso en I y aVL. La reciprocidad no es obligatoria, pero cuando aparece aporta información importante.
Elevación del ST: medir sin convertir el número en diagnóstico
La elevación se mide en el punto J respecto a una línea de base adecuada. Los criterios actuales consideran relevante una elevación nueva en dos derivaciones contiguas de 1 mm o más en la mayoría de derivaciones, con umbrales específicos para V2–V3 según edad y sexo.
Pero superar un umbral no significa automáticamente «infarto». La elevación del ST también puede aparecer en pericarditis, repolarización precoz, síndrome de Brugada, hipertrofia, bloqueo de rama, estimulación, miocarditis y otras situaciones.
El territorio, la reciprocidad, el QRS precedente, la evolución y el contexto son los que convierten una medida en una interpretación.
Descenso del ST
Un descenso nuevo horizontal o descendente del ST en derivaciones contiguas puede apoyar isquemia. También puede ser recíproco a una elevación situada en otro territorio.
En V1–V3, un descenso horizontal acompañado de ondas R relativamente altas y T positivas obliga a pensar además en una posible afectación posterior vista en espejo y a completar la mirada con V7–V9 cuando corresponda.
Ondas T hiperagudas, inversión y patrones de alto riesgo
La onda T puede cambiar antes de que exista una elevación llamativa del ST. Una T hiperaguda suele ser nueva, ancha, relativamente simétrica y desproporcionada respecto al QRS en un territorio coherente.
También existen patrones de alto riesgo como el patrón de De Winter y el síndrome de Wellens. La enseñanza importante aquí es que la ausencia de una elevación clásica del ST no equivale a ausencia de una alteración coronaria relevante.
Ondas Q: importantes, pero fáciles de sobrediagnosticar
Las ondas Q pueden reflejar pérdida de fuerzas de despolarización, pero también aparecer como variantes normales o por rotación cardíaca, errores de colocación, bloqueo de rama, preexcitación o estimulación.
Son más sospechosas cuando son nuevas, relativamente anchas o profundas, afectan derivaciones contiguas y se acompañan de otros cambios coherentes del ST–T.
Una onda Q aislada no demuestra ni fecha por sí sola un infarto.
La evolución temporal no sigue un calendario perfecto
De forma didáctica puede imaginarse una secuencia de T hiperagudas, elevación del ST, aparición de Q e inversión de T. En la práctica, no todos los pacientes recorren todas esas etapas ni lo hacen en ese orden.
Las Q pueden aparecer pronto o no aparecer, el ST puede fluctuar y las T pueden invertirse durante la reperfusión. Por eso los ECG seriados deben leerse como una película:
- qué apareció;
- qué desapareció;
- qué aumentó o disminuyó;
- en qué derivaciones;
- y en cuánto tiempo.
ECG normal inicial: qué significa y qué no
Un ECG sin cambios isquémicos evidentes describe ese momento concreto. No demuestra que no exista un proceso agudo ni que el trazado no vaya a cambiar después.
Cuando la sospecha clínica continúa, la comparación con registros previos y seriados puede aportar más que perseguir una sola medida en un único ECG.
ECG y troponina: observan fenómenos diferentes
El ECG registra cambios eléctricos. La troponina detecta lesión miocárdica. Una troponina elevada no significa automáticamente infarto y un ECG preocupante puede aparecer antes de que la primera determinación de troponina sea positiva.
La Quinta Definición Universal de Infarto de Miocardio de 2026 define lesión miocárdica aguda mediante un ascenso y/o descenso de troponina cardíaca con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99 específico por sexo del ensayo. Para hablar de infarto hace falta, además, evidencia de que esa lesión es isquémica.
La clasificación de 2026 organiza el infarto en tres grandes grupos: primario, secundario y relacionado con procedimientos, sustituyendo la antigua nomenclatura numérica como clasificación principal.
El QRS cambia la forma de interpretar ST y T
Un bloqueo de rama izquierda, una hipertrofia o una estimulación ventricular producen cambios secundarios de repolarización. No debemos aplicar exactamente la misma lectura del ST a un QRS ancho que a un QRS estrecho normal.
En bloqueo de rama izquierda o estimulación ventricular pueden utilizarse criterios específicos de concordancia y proporcionalidad. Los criterios de Sgarbossa originales y modificados permiten valorar si el ST se comporta de forma concordante o si la discordancia resulta desproporcionada respecto al QRS. Lo importante es no declarar el ECG «ininterpretable» por el simple hecho de tener un QRS ancho.
Método práctico para analizar isquemia en el ECG
- Confirma técnica y calidad del registro.
- Lee el QRS antes de interpretar ST y T.
- Describe el cambio: forma, magnitud y derivaciones.
- Agrupa derivaciones y construye un territorio.
- Busca reciprocidad y territorios ocultos: posterior y ventrículo derecho.
- Compara con ECG previos y seriados.
- Integra el trazado con síntomas, troponina y demás pruebas.
- Expresa el grado real de certeza.
Cómo redactar la conclusión
Elevación del ST en II, III y aVF, mayor en III, con descenso recíproco en I y aVL: patrón de afectación miocárdica aguda inferior.
Si el primer ECG no muestra cambios claros:
ECG inicial sin cambios isquémicos evidentes; el trazado aislado no excluye un proceso agudo.
Errores frecuentes al buscar un infarto en el ECG
- Decidir por la forma cóncava o convexa del ST.
- Mirar una derivación aislada en lugar de construir un territorio.
- Ignorar los cambios recíprocos.
- Convertir una onda Q aislada en «infarto antiguo».
- Dar por cerrado el estudio porque el primer ECG es normal.
- Interpretar ST–T sin tener en cuenta un QRS anormal.
- Confundir troponina elevada con infarto sin demostrar isquemia.
Preguntas frecuentes
¿Un ECG normal descarta un infarto?
No. Un ECG sin cambios isquémicos evidentes describe el momento del registro. Los cambios pueden ser discretos, aparecer después o necesitar comparación seriada.
¿La elevación del ST significa siempre infarto?
No. Existen numerosas causas no coronarias. La distribución territorial, reciprocidad, evolución y contexto son esenciales.
¿Una troponina elevada significa infarto?
No. Demuestra lesión miocárdica cuando supera el límite de referencia correspondiente; para hablar de infarto debe existir además evidencia de isquemia.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 15: «Isquemia e infarto: cuando el ECG pide atención».
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2026.
- European Society of Cardiology. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
Última revisión editorial y científica: 3 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Contenido dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse siempre con la situación clínica.
Practica con un trazado: Repasa este tema con un caso sintético y comprueba después tu lectura en el generador de ECG online.