El infarto posterior puede esconder su elevación del ST fuera del ECG convencional. En V1–V3 no vemos directamente la pared posterior: vemos su imagen especular.
Por eso este patrón se pasa por alto con facilidad. El aprendizaje útil consiste en reconocer la combinación de descenso del ST en V1–V3, R relativamente altas y T positivas y saber cuándo completar el registro con V7–V9.
Por qué el infarto posterior se ve «al revés»
Las derivaciones V1–V3 están situadas en la cara anterior del tórax. Una alteración localizada en la pared posterior queda eléctricamente enfrente, de modo que algunos cambios aparecen como una imagen en espejo.
Elevación posterior → descenso anterior. Onda Q posterior → R relativamente alta delante. T negativa posterior → T positiva anterior.
Esta equivalencia es una herramienta mental para comprender el patrón, no una fórmula anatómica perfecta. El diagnóstico se construye con la distribución completa y las derivaciones posteriores.
Qué buscar en V1–V3
- Descenso horizontal del ST en V1, V2 y/o V3.
- Ondas R relativamente altas o dominantes en V1–V2.
- Ondas T positivas en las precordiales derechas/anteriormente enfrentadas.
- Distribución concentrada en V1–V3, en lugar de un descenso difuso inespecífico.
La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 considera sugestivo de afectación posterior un descenso del ST de ≥1 mm en V1, V2 y/o V3, sobre todo cuando la onda R es dominante en V1 o V2. Las guías ACC/AHA de 2025 recomiendan obtener V7–V9 cuando se sospecha una oclusión circunfleja, particularmente ante un descenso aislado del ST de ≥0,5 mm en V1–V3.
Confirmar con V7–V9
Las derivaciones posteriores V7, V8 y V9 miran de forma más directa la pared posterior. Si la sospecha nace en V1–V3, completar el ECG puede convertir una imagen especular en una elevación visible.
Como referencia práctica, se ha recomendado considerar significativa una elevación del ST de ≥0,5 mm en V7–V9; en varones menores de 40 años se ha utilizado ≥1 mm para aumentar la especificidad. El número debe interpretarse siempre dentro del patrón completo y del contexto clínico.
Dónde se colocan V7, V8 y V9
- V7: línea axilar posterior, al mismo nivel horizontal que V6.
- V8: línea medioescapular, al mismo nivel.
- V9: línea paravertebral, también al mismo nivel horizontal.
La idea anatómica es sencilla: seguimos rodeando el tórax hacia atrás sin cambiar el nivel horizontal de las derivaciones.
Infarto posterior vs isquemia subendocárdica
Un descenso del ST no significa automáticamente afectación posterior. La isquemia subendocárdica puede producir descenso horizontal o descendente en múltiples derivaciones.
La sospecha posterior aumenta cuando el cambio está concentrado en V1–V3 y se acompaña de R relativamente altas y T positivas. Si el descenso es difuso, con elevación en aVR y afectación extensa de derivaciones, el razonamiento es distinto.
Infarto posterior vs bloqueo de rama derecha
Una R alta en V1 también puede aparecer en un bloqueo de rama derecha. En el BRD el QRS está ensanchado y existe una fuerza terminal positiva característica en V1, además de S terminal ancha en I/V6.
En un patrón posterior, el QRS puede ser estrecho y la pista principal se encuentra en la combinación de R alta con descenso del ST y T positiva en V1–V3.
La extensión inferior es frecuente, pero no obligatoria
La afectación posterior puede acompañar a un patrón inferior o lateral. Por eso, ante una elevación en II, III y aVF conviene revisar V1–V3 antes de dar por terminada la lectura.
Sin embargo, también puede existir afectación posterior con cambios poco llamativos en las 12 derivaciones convencionales. Las derivaciones V7–V9 adquieren entonces especial valor.
Método práctico para reconocer afectación posterior
- Comprueba que el QRS no explique por sí solo la R de V1–V3.
- Busca descenso horizontal del ST en V1–V3.
- Valora si las R son relativamente altas o dominantes.
- Mira la polaridad de las ondas T.
- Busca cambios inferiores o laterales acompañantes.
- Registra V7–V9 si el patrón resulta sospechoso.
- Compara con ECG previos y seriados.
- Integra el hallazgo con síntomas y biomarcadores.
Cómo redactar la conclusión
Descenso horizontal del ST en V1–V3, con ondas R relativamente altas y T positivas: patrón sugestivo de afectación miocárdica posterior; se recomienda completar la valoración electrocardiográfica con V7–V9.
Errores frecuentes
- Interpretar el descenso V1–V3 como «isquemia anterior» sin pensar en espejo posterior.
- Diagnosticar por una R alta aislada en V1.
- No comprobar si existe BRD.
- No registrar V7–V9 cuando la sospecha es razonable.
- Confundir descenso focal anterior con descenso difuso subendocárdico.
- Olvidar revisar el territorio inferior y lateral.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 15: «Isquemia e infarto: cuando el ECG pide atención».
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2026.
- Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025.
- European Society of Cardiology. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
Última revisión editorial y científica: 3 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Contenido dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. El ECG debe integrarse siempre con síntomas, biomarcadores, evolución y el resto de la valoración clínica.
Practica con un trazado: Repasa este tema con un caso sintético y comprueba después tu lectura en el generador de ECG online.