Un bloqueo de rama izquierda no hace que el ECG sea “ininterpretable”. Lo que hace es cambiar las reglas con las que debemos leer el ST.
En el BRI, la repolarización suele ser discordante. Sgarbossa busca aquello que rompe esa discordancia esperable o resulta desproporcionado.
Este artículo desarrolla el apartado de QRS ancho dentro del pilar de isquemia e infarto en el ECG. Antes de aplicar ningún criterio conviene revisar cómo se reconoce un bloqueo de rama izquierda.
Por qué el ST cambia cuando el QRS es ancho
En un BRI la secuencia de despolarización ventricular es anormal. La repolarización también cambia de forma secundaria y el ST–T suele desplazarse en sentido opuesto a la fuerza principal del QRS.
Eso se llama discordancia apropiada. Si un QRS es predominantemente negativo, podemos esperar cierta elevación del ST; si es predominantemente positivo, podemos esperar cierto descenso. El problema comienza cuando el ST va en el mismo sentido del QRS o cuando la discordancia resulta excesiva.
Los criterios originales de Sgarbossa
| Criterio | Hallazgo | Puntuación original |
|---|---|---|
| 1 | Elevación concordante del ST ≥1 mm en una derivación con QRS positivo | 5 puntos |
| 2 | Descenso concordante del ST ≥1 mm en V1–V3 | 3 puntos |
| 3 | Elevación discordante del ST ≥5 mm en una derivación con QRS negativo | 2 puntos |
En el sistema original, una puntuación de 3 o más aumentaba de forma importante la especificidad para infarto agudo en presencia de BRI. El problema principal estaba en el tercer criterio: contar 5 mm de elevación sin tener en cuenta el tamaño de la onda S.
Concordancia: cuando ST y QRS van en la misma dirección
La concordancia es llamativa porque rompe la respuesta secundaria esperada del BRI.
- QRS positivo + ST elevado: elevación concordante.
- QRS negativo + ST descendido: descenso concordante.
Ambos hallazgos pesan mucho más que una simple elevación discordante, porque esta última puede formar parte del propio bloqueo.
Por qué se modificó el tercer criterio
Una elevación de 5 mm puede ser enorme si la onda S mide 8 mm, pero relativamente pequeña si la S mide 40 mm. Por eso Smith y colaboradores propusieron sustituir la cifra fija por una relación proporcional.
Elevación discordante desproporcionada: el ST elevado mide aproximadamente el 25% o más de la profundidad de la onda S precedente.
Expresado como cociente con signos, corresponde a una relación ST/S ≤ −0,25. En la práctica docente suele ser más fácil pensar en proporción: ¿la elevación del ST es excesiva para el tamaño del QRS que la precede?
Sgarbossa original vs modificado
| Aspecto | Sgarbossa original | Sgarbossa modificado |
|---|---|---|
| Concordancia | Se mantiene | Se mantiene |
| Descenso ST V1–V3 | Se mantiene | Se mantiene |
| Discordancia | ≥5 mm de elevación | Proporción ST/S ≤ −0,25 |
| Idea central | Magnitud absoluta | Magnitud proporcional al QRS |
Un BRI nuevo no equivale automáticamente a infarto
Esta es una de las precauciones más importantes. La mera presencia de un BRI nuevo o presuntamente nuevo no demuestra por sí sola una oclusión coronaria aguda.
Pero tampoco justifica abandonar la lectura del ECG. Hay que analizar concordancia, proporcionalidad, distribución, evolución y comparación con registros previos.
¿Y en un marcapasos ventricular?
La estimulación ventricular también produce una secuencia anormal de despolarización y repolarización, con cambios secundarios del ST–T. Los principios de concordancia y discordancia proporcional pueden ser útiles en este contexto, aunque la interpretación debe integrarse con el tipo de estimulación y la morfología del QRS.
Método práctico para aplicar Sgarbossa
- Confirma que realmente existe un BRI o un patrón de estimulación ventricular.
- Identifica la polaridad principal del QRS en cada derivación.
- Decide si el ST es concordante o discordante.
- Busca elevación concordante del ST ≥1 mm.
- Busca descenso concordante del ST ≥1 mm en V1–V3.
- Si la elevación es discordante, relaciónala con la profundidad de la S.
- Valora si ST/S alcanza o supera en magnitud aproximadamente 0,25.
- Compara con ECG previos y seriados.
- Integra los criterios con el territorio, los síntomas y los biomarcadores.
Ejemplo de razonamiento
Supongamos una derivación con QRS predominantemente negativo y una onda S de 20 mm. Una elevación discordante del ST de 2 mm representa un 10% de la S; una elevación de 6 mm representa un 30%. El segundo hallazgo es mucho más desproporcionado, aunque ambos superen visualmente la línea de base.
Cómo redactar la conclusión
Bloqueo de rama izquierda con elevación concordante del ST en derivaciones laterales y discordancia excesiva en precordiales: hallazgos que cumplen criterios de Sgarbossa modificados en el contexto clínico adecuado.
Errores frecuentes
- Declarar el ECG «ininterpretable» por existir BRI.
- Considerar que todo BRI nuevo equivale a infarto.
- Aplicar 5 mm de discordancia sin mirar el tamaño de la onda S.
- Medir el ST sin identificar antes la polaridad del QRS.
- Confundir discordancia apropiada con un cambio primario de repolarización.
- Aplicar los criterios sin integrar territorio, evolución y contexto clínico.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 15: «Isquemia e infarto: cuando el ECG pide atención».
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996.
- Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012.
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2026.
Última revisión editorial y científica: 3 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Contenido dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse siempre con síntomas, biomarcadores, evolución y el resto de la valoración clínica.
Practica con un trazado: Repasa este tema con un caso sintético y comprueba después tu lectura en el generador de ECG online.