Un ECG puede explicar un síncope, sugerir un sustrato arrítmico o ser completamente normal. La dificultad está en no confundir esas tres situaciones.

En el síncope, un ECG anormal puede ser una pista muy importante; no siempre es la causa demostrada del episodio.

El ECG de 12 derivaciones forma parte de la evaluación inicial del síncope porque puede mostrar una bradiarritmia, una taquiarritmia, una alteración de conducción o un patrón que aumente la sospecha de arritmias potencialmente graves. Las guías ESC de síncope distinguen entre documentar el mecanismo y encontrar características que sugieren síncope arrítmico.

Ese matiz es esencial. Un bloqueo AV completo durante el episodio puede explicar el síncope. Un patrón de Brugada tipo 1 en un ECG basal, en cambio, identifica un sustrato relevante, pero la relación causal con un episodio concreto necesita integración clínica.

Primera pregunta: ¿el ECG ha capturado la causa o solo una pista?

Situación	Qué significa
Arritmia registrada durante síntomas	Puede establecer una relación directa entre ritmo y síncope
Hallazgo basal de riesgo	Sugiere un sustrato arrítmico y orienta el estudio, pero no demuestra por sí solo el mecanismo del episodio
ECG normal	Reduce algunas probabilidades, pero no excluye una arritmia intermitente

Bradicardia y pausas: sigue las ondas P

Cuando un paciente ha perdido el conocimiento y el ECG muestra una frecuencia baja o una pausa, la clave está en averiguar qué hace la actividad auricular.

Patrón	Qué sugiere
Durante la pausa desaparecen también las ondas P	Problema de formación o salida sinusal, según la secuencia
Las P continúan pero no todas conducen	Bloqueo AV
P y QRS marchan de forma independiente	Bloqueo AV completo u otra disociación AV
Escape lento y ancho	Ritmo ventricular de escape o enfermedad distal de conducción

Las guías ESC señalan que los bloqueos AV Mobitz II, de alto grado y completos son las formas más estrechamente relacionadas con síncope. Las pausas prolongadas y la falta de un escape eficaz también pueden producir pérdida de conciencia.

Repasa los mecanismos en Bloqueo AV en el ECG y Pausa sinusal.

Bloqueo bifascicular: una señal de alarma de conducción, no una sentencia

El bloqueo bifascicular combina un bloqueo de rama con un fascículo adicional afectado. En un paciente con síncope inexplicado, este patrón aumenta la sospecha de enfermedad avanzada del sistema His-Purkinje y de bloqueo AV intermitente.

Pero el ECG basal no demuestra necesariamente que el episodio se debiera a un bloqueo paroxístico. Las guías ESC recomiendan valorar estudios adicionales —como monitorización o estudio electrofisiológico según el caso— cuando el síncope permanece sin explicación.

Consulta Bloqueo bifascicular en el ECG para revisar la morfología.

Taquiarritmias: el episodio puede terminar antes de llegar al ECG

El síncope puede aparecer al inicio de una taquicardia rápida, antes de que la circulación se adapte. Cuando el paciente llega a urgencias, la arritmia puede haber terminado y el ECG basal mostrar solo pistas indirectas.

• TV no sostenida: es un hallazgo relevante, especialmente si existe cardiopatía estructural.
• Taquicardia de QRS ancho: si se registra durante síntomas, debe considerarse ventricular por defecto hasta demostrar otro mecanismo cuando el diagnóstico no está claro.
• Extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas: necesitan contexto; por sí solas no prueban la causa del síncope.

QT largo: una pista que necesita medida y contexto

Un QT prolongado puede identificar un sustrato para torsade de pointes, especialmente cuando coexisten bradicardia, pausas, fármacos o alteraciones de potasio y magnesio.

• Comprueba manualmente el final de la T si el automático no convence.
• Evita medir sobre un latido posterior a una extrasístole o una pausa larga.
• Ten en cuenta que Bazett puede sobrecorregir en taquicardia e infracorregir en bradicardia.
• Si el QRS es ancho, parte del QT largo corresponde a la despolarización y la interpretación necesita ajustes.

Un QTc de alrededor de 500 ms o más se asocia a mayor riesgo arrítmico, pero el número debe interpretarse junto al contexto y a la calidad de la medición. Amplía el tema en QT prolongado por fármacos.

Brugada: qué significa encontrar un patrón tipo 1

Un patrón de Brugada tipo 1 en V1–V2 es uno de los hallazgos electrocardiográficos que hacen pensar en un sustrato arrítmico hereditario. En un paciente con síncope sin explicación evidente merece especial atención, sobre todo si el episodio ocurrió en reposo, durante fiebre o sin pródromos claros.

Sin embargo, el ECG debe estar bien registrado: una colocación incorrecta de V1–V2 puede modificar la morfología. Además, encontrar un patrón tipo 1 no significa que cualquier pérdida de conciencia sea automáticamente arrítmica.

La clasificación y sus límites se desarrollan también en El idioma del ECG, donde el patrón tipo 1 se integra con el resto de hallazgos y con el contexto clínico.

Preexcitación: una vía accesoria puede ser una pista relevante

Un PR corto con onda delta y QRS preexcitado puede identificar una vía accesoria. En un paciente con síncope y palpitaciones, este hallazgo obliga a considerar taquiarritmias relacionadas con preexcitación.

Pero, de nuevo, patrón y causa no son sinónimos. La preexcitación puede ser incidental y el mecanismo del síncope debe establecerse mediante la historia y el estudio correspondiente.

Otros hallazgos basales que aumentan la sospecha arrítmica

• QRS ≥120 ms o trastornos de conducción intraventricular.
• Bradicardia sinusal inapropiada, bloqueo sinoauricular o pausas significativas en ausencia de una explicación evidente.
• QT corto o largo.
• Ondas T negativas derechas, ondas épsilon u otros datos sugestivos de cardiomiopatía arritmogénica en el contexto adecuado.
• Voltajes y cambios compatibles con hipertrofia ventricular izquierda que hagan pensar en una cardiomiopatía hipertrófica si la clínica encaja.
• Ondas Q de infarto previo como marcador de posible sustrato cicatricial para arritmias.

Las guías ESC de síncope incluyen estos hallazgos como señales que deben aumentar la sospecha de síncope arrítmico, pero ninguno sustituye por sí solo la correlación entre síntomas y ritmo.

Síncope reflejo u ortostático frente a síncope arrítmico: qué puede aportar el ECG

Un ECG normal junto a una historia típica de pródromos, desencadenante claro, bipedestación prolongada o síntomas autonómicos puede hacer menos probable una causa arrítmica. Pero un ECG normal no la excluye, porque muchas arritmias son intermitentes.

Por el contrario, un ECG anormal aumenta la atención, pero tampoco convierte un síncope en cardíaco por decreto. El razonamiento debe unir:

• circunstancias del episodio;
• pródromos o ausencia de ellos;
• posición y esfuerzo;
• palpitaciones inmediatamente previas;
• antecedentes estructurales;
• historia familiar;
• hallazgos del ECG;
• y, cuando sea necesario, monitorización prolongada.

Diagnóstico diferencial práctico: cinco preguntas al ECG

1. ¿Hay una bradiarritmia o pausa capaz de explicar el episodio?
2. ¿Las P se conducen o existe enfermedad AV avanzada?
3. ¿Hay una taquiarritmia documentada o un sustrato para ella?
4. ¿QT, Brugada o preexcitación sugieren una canalopatía/vía accesoria?
5. ¿Hay datos de cardiopatía estructural o cicatriz que aumenten el riesgo arrítmico?

Cómo encaja con el método de 8 pasos

1. Técnica: confirma que un hallazgo extraño no sea error de registro.
2. Frecuencia, regularidad y origen: busca bradicardia, taquicardia y pausas.
3. Eje: puede aportar pistas de conducción o cardiopatía estructural.
4. P y PR: esenciales para detectar bloqueo AV, preexcitación y actividad auricular no conducida.
5. QRS y precordiales: revisa bloqueos, patrón de Brugada, cicatriz y morfologías sugestivas de cardiomiopatía.
6. ST y T: busca isquemia, repolarización anormal y patrones hereditarios.
7. QT/QTc: mídelo con cuidado.
8. Integración: decide si el ECG demuestra el mecanismo, solo sugiere un sustrato o es no diagnóstico.

Errores frecuentes

• Decir «ECG normal, síncope no cardíaco».
• Atribuir el síncope a un hallazgo basal sin demostrar relación.
• No diferenciar pausa sinusal de P no conducidas.
• Ignorar un bloqueo bifascicular en un síncope inexplicado.
• No medir manualmente un QT dudoso.
• Llamar Brugada a una morfología creada por mala colocación precordial.
• Olvidar preguntar por fármacos y electrolitos ante QT prolongado.

En el síncope, el mejor informe no dice más de lo que el ECG demuestra: separa mecanismo documentado, sustrato probable y trazado no diagnóstico.

Referencias

• El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulos 12, 13, 14, 17 y 21.
• Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-1948.
• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427-3520.
• Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022.