En urgencias, leer rápido un ECG no significa saltarse el método. Significa usarlo a dos velocidades: una primera pasada para detectar peligro y una segunda lectura para comprender el mecanismo.
Primera pasada: peligro. Segunda pasada: interpretación completa. Antes de ambas está el paciente.
El capítulo 21 de El idioma del ECG parte de una idea sencilla: en una situación aguda no siempre necesitas conocer el apellido exacto del problema en los primeros segundos. Necesitas saber si el trazado es real, si existe pulso y qué hallazgo puede cambiar la prioridad.
Antes del ECG: paciente, pulso y señal
Actividad eléctrica no equivale a circulación efectiva. Un monitor puede mostrar complejos QRS sin pulso, una supuesta fibrilación ventricular causada por movimiento o una línea plana debida a un cable desconectado. Por eso, ante un trazado alarmante, la primera comparación no es con un atlas: es con el paciente.
- ¿Está consciente?
- ¿Respira?
- ¿Tiene pulso y cómo es?
- ¿Está perfundido y hemodinámicamente estable?
- ¿La señal coincide en más de una derivación?
Una persona consciente con pulso regular y una pantalla caótica obliga a pensar en artefacto. Una línea aparentemente plana debe confirmarse en otra derivación y con las conexiones revisadas antes de convertirla en un diagnóstico.
Las cuatro amenazas de la primera pasada
| Amenaza | Qué buscar de inmediato |
|---|---|
| Isquemia u oclusión | ST-T nuevo y territorial, cambios recíprocos, afectación posterior o derecha y patrones de alto riesgo |
| Taquiarritmia peligrosa | QRS ancho, polimorfismo, irregularidad extrema, disociación AV, captura/fusión y QT previo |
| Bradicardia o bloqueo avanzado | P no conducidas, disociación AV, escapes lentos y pausas |
| Alteración eléctrica progresiva | QT muy largo, QRS que se ensancha, P que desaparece o espículas sin captura |
Si una amenaza domina, se comunica primero. Eso no significa dejar de leer: una isquemia puede coexistir con un bloqueo, una alteración metabólica con un marcapasos o una taquicardia con toxicidad.
Diagnóstico diferencial 1: ¿arritmia real o artefacto?
El artefacto es uno de los grandes imitadores del ECG urgente. Temblor, movimiento y electrodos sueltos pueden parecer fibrilación auricular, flutter, taquicardia ventricular o asistolia.
- Busca QRS verdaderos debajo del ruido. Si mantienen una cadencia compatible con el pulso, el caos puede no ser cardíaco.
- Compara derivaciones simultáneas. Un artefacto puede contaminar unas mucho más que otras.
- Comprueba el pulso. Una supuesta taquicardia a 220 lpm con pulso regular a 75 lpm exige revisar la señal.
- Revisa electrodos y cables. Una falsa pausa o asistolia puede desaparecer al corregir el contacto.
Tenemos un artículo específico sobre artefactos del ECG que imitan arritmias.
Diagnóstico diferencial 2: elevación del ST, ¿oclusión coronaria o imitador?
La elevación del ST debe interpretarse como un mapa. La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 recuerda que una patología coronaria aguda suele producir elevación regional del ST y con frecuencia cambios recíprocos, mientras que pericarditis y repolarización precoz suelen producir patrones más difusos o globales y sin reciprocidad focal.
La palabra importante es «con frecuencia». La ausencia de imagen especular no descarta una oclusión coronaria, del mismo modo que un ST cóncavo no demuestra pericarditis.
- Territorio: busca si las derivaciones contiguas construyen una región coherente.
- Reciprocidad: busca descenso del ST en derivaciones orientadas en sentido opuesto.
- Evolución: compara ECG previos y repite el ECG si los síntomas continúan o cambian.
- PR: descenso del PR en varias derivaciones y cambios opuestos en aVR apoyan pericarditis, pero no son obligatorios.
- QRS/T: ondas T hiperagudas, pérdida de R, ondas Q nuevas o patrones como De Winter, Wellens o Sgarbossa pueden señalar isquemia aunque no haya elevación clásica.
El diagnóstico diferencial completo entre isquemia, pericarditis, repolarización precoz y miocarditis se desarrolla en ECG en el dolor torácico: cómo distinguir isquemia, pericarditis y otros patrones.
Diagnóstico diferencial 3: taquicardia de QRS ancho
«Taquicardia de QRS ancho» es una descripción, no un mecanismo. Las principales posibilidades son taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular con aberrancia y taquicardia con preexcitación. Las guías ESC de taquicardias supraventriculares recomiendan que, cuando el mecanismo de una taquicardia ancha no está claro, la hipótesis por defecto sea ventricular hasta demostrar lo contrario.
- Disociación AV: P y QRS siguen ritmos independientes; favorece TV.
- Latidos de captura: un impulso supraventricular consigue activar completamente el ventrículo durante la taquicardia; es una pista muy fuerte de TV.
- Latidos de fusión: activación simultánea supraventricular y ventricular; apoya TV.
- Morfología: un QRS incompatible con patrones habituales de aberrancia aumenta la sospecha ventricular.
- ECG previo: comparar el QRS en ritmo sinusal puede aportar contexto.
La estabilidad hemodinámica no permite llamar supraventricular a una taquicardia ancha. Una TV puede presentarse con presión y conciencia conservadas.
Repasa el razonamiento completo en Taquicardia de QRS ancho: TV frente a TSV con aberrancia.
¿Y si la taquicardia ancha es irregular?
La irregularidad abre otro diferencial: TV polimórfica, fibrilación auricular con aberrancia, fibrilación auricular preexcitada y artefacto, entre otras posibilidades. Aquí no conviene aplicar una regla pensada para taquicardias regulares.
- ¿Los QRS cambian de morfología de forma organizada o caótica?
- ¿Existe un QT previo prolongado antes de una taquicardia polimórfica?
- ¿La frecuencia y la variabilidad son compatibles con FA?
- ¿Hay signos de preexcitación en un ECG previo?
- ¿El pulso y las otras derivaciones confirman que el ritmo es real?
Una taquicardia ventricular polimórfica con QT previo prolongado orienta a torsade de pointes; sin QT prolongado previo, la etiqueta no debe utilizarse automáticamente.
Diagnóstico diferencial 4: bradicardia, pausa o bloqueo
La frecuencia baja no explica el mecanismo. Para hacerlo hay que seguir las ondas P.
| Qué ves | Qué debes plantear |
|---|---|
| Durante la pausa faltan también las P | Problema de formación o salida sinusal, según el patrón |
| Las P continúan pero alguna no tiene QRS | Bloqueo AV |
| P y QRS avanzan independientemente | Bloqueo AV completo u otra forma de disociación AV |
| Conducción 2:1 | Describir 2:1 y evitar clasificar Mobitz I/II sin datos suficientes |
| QRS de escape lento y ancho | Escape ventricular o conducción distal alterada |
Los bloqueos AV de alto grado y completos se relacionan especialmente con síncope y riesgo de pausas prolongadas. La lectura debe diferenciar lo que demuestra el trazado de lo que aún necesita monitorización o estudio.
Alteración eléctrica progresiva: cuando el ECG cambia mientras lo miras
Algunas urgencias no se reconocen por una sola forma, sino por una secuencia de deterioro.
- Hiperpotasemia: puede progresar desde T picudas hacia alteraciones de conducción, pérdida de P y ensanchamiento del QRS.
- Bloqueo de canales de sodio: puede ensanchar el QRS y producir un eje terminal derecho, con R prominente en aVR en determinados tóxicos.
- QT prolongado: el riesgo aumenta especialmente cuando se combina con bradicardia, pausas, hipopotasemia, hipomagnesemia o fármacos.
- Marcapasos: una espícula sin respuesta obliga a valorar captura; una pausa inesperada puede sugerir un problema de sensado, pero la interrogación del dispositivo confirma el mecanismo.
La evolución seriada pesa más que una asociación mnemotécnica aislada.
El primer ECG normal no cierra el caso
Un ECG normal o poco expresivo no excluye un síndrome coronario agudo. La guía AHA/ACC de dolor torácico recomienda repetir el ECG cuando la sospecha continúa, especialmente si los síntomas persisten o reaparecen. La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 también recuerda que no todas las oclusiones coronarias muestran elevación clásica del ST en el ECG de 12 derivaciones.
Los ECG seriados deben compararse de verdad: técnica, ritmo, QRS, ST-T, QT y territorio. Dos registros separados por minutos pueden contar una historia que ninguno cuenta por separado.
Después de la primera pasada: vuelve al método de 8 pasos
- Técnica.
- Frecuencia, regularidad y origen.
- Eje.
- P y PR.
- QRS y precordiales.
- ST y T.
- QT/QTc.
- Integración.
La primera pasada no sustituye esta lectura. Solo cambia el orden de prioridades: primero detecta lo que no puede esperar y después completa la interpretación.
Cómo comunicar un ECG urgente
Una comunicación útil empieza por el hallazgo que cambia la prioridad y añade después el grado de certeza.
- «Elevación nueva y territorial del ST con cambios recíprocos.»
- «Taquicardia regular de QRS ancho, probable origen ventricular.»
- «Bloqueo AV avanzado con escape ventricular lento.»
- «QTc marcadamente prolongado con pausas.»
- «Registro limitado por artefacto; el ritmo aparente no puede confirmarse todavía.»
En urgencias, describir bien el hallazgo prioritario suele ser más útil que defender demasiado pronto una etiqueta perfecta.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 21.
- ESC/ACC/AHA/WHF Task Force. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). J Am Coll Cardiol. 2026.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655-720.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427-3520.
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Última revisión editorial y científica: 5 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Este artículo se centra en lectura e interpretación electrocardiográfica. No sustituye protocolos asistenciales, valoración clínica ni algoritmos de tratamiento o reanimación.