Ante dolor torácico y elevación del ST, no basta con decidir si la curva es cóncava o convexa. Hay que preguntar dónde ocurre, qué derivaciones miran en sentido contrario, si existen cambios recíprocos y cómo evoluciona el trazado.
En el dolor torácico, el ST no se interpreta como una silueta: se interpreta como un territorio y una historia.
El ECG de 12 derivaciones es una pieza central en la valoración inicial del dolor torácico, pero una sola fotografía puede ser insuficiente. La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 recuerda que no todas las oclusiones coronarias producen elevación clásica del ST y que otros patrones —T hiperagudas, De Winter, Wellens, cambios con bloqueo de rama o estimulación ventricular— también pueden sugerir una oclusión aguda.
El objetivo de este artículo no es convertir el ECG en una angiografía, sino enseñar a comparar hipótesis: qué datos favorecen una lesión coronaria, qué datos favorecen pericarditis, repolarización precoz o miocarditis y qué hallazgos obligan a mantener abierta la sospecha aunque el primer ECG no sea concluyente.
Primera regla: busca un territorio antes de buscar una etiqueta
Una oclusión coronaria suele modificar derivaciones contiguas que observan una región relacionada. Por eso, antes de fijarte en la forma del ST, comprueba si las alteraciones construyen un mapa coherente.
- Inferior: II, III y aVF.
- Lateral alta: I y aVL.
- Precordial anterior: V1–V4, con extensiones según el territorio.
- Posterior: puede presentarse como cambios especulares en V1–V3 y requerir V7–V9.
- Ventrículo derecho: ante un infarto inferior, las derivaciones derechas —especialmente V4R— pueden completar el mapa.
La pericarditis, en cambio, suele mostrar una elevación más extensa y no confinada a una sola arteria. La repolarización precoz también suele ser estable y no territorial en el sentido coronario.
Segunda regla: busca la imagen espejo
Los cambios recíprocos son una de las pistas más útiles. Si una región presenta elevación del ST, una derivación orientada en sentido opuesto puede mostrar descenso del ST: es la imagen espejo.
| Patrón principal | Dónde buscar reciprocidad | Qué aporta |
|---|---|---|
| Elevación inferior: II, III, aVF | I y, sobre todo, aVL | El descenso en aVL favorece fuertemente oclusión coronaria frente a pericarditis |
| Elevación lateral alta: I, aVL | III y aVF pueden mostrar cambios opuestos | Refuerza una distribución territorial |
| Afectación posterior | V1–V3 | El descenso del ST con R relativamente prominente puede ser la imagen espejo de elevación posterior |
| Elevación anterior | Puede haber descenso inferior | Si aparece, apoya territorialidad; su ausencia no excluye una oclusión anterior |
En un estudio de pacientes con elevación inferior del ST, la presencia de cualquier descenso del ST en aVL distinguió con gran precisión el infarto inferior de la pericarditis. Es una pista especialmente útil porque aVL mira en sentido opuesto al vector inferior.
La reciprocidad apoya isquemia; su ausencia no la descarta.
Esta precisión es importante. Decir «si no hay imagen espejo, es pericarditis» sería demasiado fuerte. La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 utiliza una formulación más prudente: la patología coronaria aguda suele ser regional y a menudo presenta cambios recíprocos; pericarditis y repolarización precoz suelen ser más difusas y sin reciprocidad focal. Hay excepciones en ambos sentidos.
Isquemia/oclusión frente a pericarditis
| Hallazgo | Favorece oclusión coronaria | Favorece pericarditis |
|---|---|---|
| Distribución | Territorial, en derivaciones contiguas | Extensa o difusa, sin respetar una sola arteria |
| Reciprocidad | Descenso focal del ST en derivaciones opuestas | Habitualmente ausente salvo cambios opuestos en aVR y a veces V1 |
| PR | No es un rasgo típico | Descenso del PR en varias derivaciones y elevación en aVR pueden apoyar el diagnóstico |
| QRS/Q | Pérdida de R u ondas Q nuevas pueden aparecer | No es el patrón esperado de una pericarditis aislada |
| Evolución | Cambios dinámicos territoriales con síntomas | Puede evolucionar por fases, pero con lógica inflamatoria más extensa |
| Contexto | Dolor compatible con isquemia, factores de riesgo, cambios dinámicos | Dolor pleurítico/posicional, cuadro inflamatorio, roce o derrame cuando están presentes |
La pericarditis típica presenta elevación extensa del ST y descenso del PR; aVR muestra con frecuencia el patrón opuesto. Pero las guías ESC de 2025 recuerdan que el ECG típico aparece solo en una parte de los casos y que miocarditis y formas mixtas del espectro inflamatorio pueden producir presentaciones menos clásicas.
Por eso, el diagnóstico diferencial debe apoyarse en el conjunto y no en un único signo. Puedes ampliar la parte inflamatoria en Pericarditis en el ECG.
Repolarización precoz frente a isquemia y pericarditis
La repolarización precoz puede mostrar elevación del punto J y del ST, sobre todo en personas jóvenes, y confundirse tanto con pericarditis como con isquemia.
- Estabilidad: un patrón similar en ECG antiguos favorece repolarización precoz.
- J terminal: muesca o empastamiento terminal del QRS apoyan el patrón.
- PR: no se espera un descenso generalizado del PR.
- Reciprocidad: la ausencia de cambios recíprocos focales es más compatible con repolarización precoz, pero no excluye por sí sola una lesión coronaria.
- ST/T: el cociente entre elevación del ST y amplitud de T en V6 se ha utilizado históricamente para diferenciar pericarditis y repolarización precoz, pero no debe usarse como una prueba aislada.
Miocarditis y síndrome inflamatorio miopericárdico
La miocarditis puede producir un ECG normal, cambios inespecíficos de ST-T, elevación focal o extensa, bajo voltaje, bloqueos o arritmias. No tiene una firma única. Las guías ESC de 2025 agrupan inicialmente este espectro bajo el término síndrome inflamatorio miopericárdico (IMPS) hasta caracterizar mejor si predomina la afectación pericárdica, miocárdica o mixta.
Una troponina elevada no resuelve por sí sola el diferencial: puede aparecer tanto en infarto como en miocarditis o afectación miopericárdica. El ECG orienta hacia territorio, inflamación o complicaciones, pero la integración con biomarcadores, imagen y evolución completa la evaluación.
El infarto posterior: cuando el espejo es el hallazgo principal
Una oclusión posterior puede no mostrar elevación del ST en las 12 derivaciones habituales. En su lugar, V1–V3 pueden enseñar el fenómeno opuesto: descenso del ST como imagen especular de una elevación posterior.
- Descenso del ST en V1–V3.
- R relativamente prominente o dominante en V1–V2.
- T positiva en el contexto apropiado.
- Confirmación mediante V7–V9 cuando la sospecha existe.
La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 señala que el infarto posterior se sospecha con descenso del ST en V1–V3, especialmente si la R es dominante, y puede confirmarse con elevación del ST en V7–V9. Puedes repasarlo en Infarto posterior en el ECG.
Infarto inferior: no olvides el ventrículo derecho
Ante elevación inferior del ST, las derivaciones derechas pueden descubrir una extensión al ventrículo derecho. En la práctica, V4R es una derivación especialmente útil. El hallazgo cambia el mapa del infarto aunque el ECG estándar ya haya mostrado la lesión inferior.
Consulta el desarrollo completo en Infarto inferior: derivaciones, cambios recíprocos y V4R.
¿Y si hay bloqueo de rama o marcapasos?
Un QRS ancho altera de forma secundaria el ST y la T, por lo que las reglas habituales pierden precisión. En bloqueo de rama izquierda o estimulación ventricular deben valorarse los criterios de Sgarbossa y, cuando corresponda, su modificación proporcional.
La Quinta Definición Universal de Infarto de 2026 mantiene estos patrones entre los hallazgos que pueden sugerir una oclusión aguda en presencia de LBBB o ritmo estimulado. Tienes el desarrollo específico en Criterios de Sgarbossa y Sgarbossa modificados.
Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo
La guía AHA/ACC de dolor torácico es explícita: un ECG inicial normal no excluye un síndrome coronario agudo. Si los síntomas persisten, reaparecen o la sospecha continúa, deben realizarse ECG seriados y compararse con registros previos cuando existan.
Esto es especialmente importante porque algunas oclusiones —incluida la circunfleja— pueden ser poco expresivas en el ECG estándar. Un segundo trazado puede mostrar T más anchas, nueva reciprocidad o un territorio que antes apenas se insinuaba.
Una secuencia práctica ante dolor torácico
- Comprueba técnica y calidad.
- Busca ST-T nuevo en derivaciones contiguas.
- Localiza un territorio.
- Busca derivaciones opuestas y cambios recíprocos.
- Revisa PR, QRS, ondas Q y progresión de R.
- Piensa en posterior y registra V7–V9 si corresponde.
- En inferior, valora derivaciones derechas.
- Si hay LBBB o marcapasos, aplica criterios específicos.
- Compara con ECG previos.
- Repite el ECG si la sospecha persiste.
- Integra síntomas, biomarcadores, imagen y evolución.
Errores que conviene evitar
- «ST cóncavo = pericarditis o benigno».
- «Si no hay reciprocidad, no es una oclusión».
- «Troponina elevada = infarto» sin integrar el resto.
- Olvidar aVL ante elevación inferior.
- Olvidar V1–V3 como posible espejo de una lesión posterior.
- Dar por tranquilizador un ECG inicial normal con síntomas persistentes.
- Interpretar ST-T de un QRS ancho como si el QRS fuera normal.
Cuando dudes entre pericarditis e isquemia, no preguntes solo «qué forma tiene el ST». Pregunta «qué territorio construye, qué ocurre en el lado opuesto y cómo cambia con el tiempo».
Artículos relacionados
Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulos 15, 18 y 21.
- ESC/ACC/AHA/WHF Task Force. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). J Am Coll Cardiol. 2026.
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021.
- Schulz-Menger J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025.
- Bischof JE, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith SW. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med. 2016;34:149-154.
Suscríbete y recibe dos regalos
Al suscribirte a Cardiología sin Miedo recibirás dos regalos de bienvenida:
- Guía rápida del método de 8 pasos.
- Antes de entender el corazón, libro digital.
También recibirás de forma ocasional nuevos artículos, vídeos y novedades. Puedes darte de baja cuando quieras. Consulta nuestra política de privacidad.
Última revisión editorial y científica: 5 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. El ECG es una parte de la valoración del dolor torácico. Un trazado normal, estable o aparentemente no diagnóstico no excluye un síndrome coronario agudo cuando la clínica mantiene la sospecha.