Dos ECG para practicar el método de 8 pasos

Un ECG real no llega dividido en ocho apartados.

Llega completo. Y delante de él aparece una tentación muy frecuente: encontrar algo que nos resulte familiar y correr directamente a ponerle un nombre.

En estos dos casos prácticos de ECG vamos a hacer justo lo contrario: leer primero y poner la etiqueta después.

Tenemos dos electrocardiogramas sintéticos de 12 derivaciones creados específicamente para practicar con ECG Generator v4 de Cardiología sin Miedo. No corresponden a pacientes reales. Puedes utilizarlos como ejercicios de interpretación y comprobar cada paso antes de leer la respuesta.

No vamos a decir de entrada qué muestra cada uno. Los leeremos exactamente en el mismo orden que hemos aprendido:

técnica → ritmo → eje → P y PR → QRS y progresión → ST y T → QT/QTc → integración.

La conclusión llegará cuando tengamos información suficiente para justificarla. Si necesitas recordar el orden completo, repasa primero cómo interpretar un ECG paso a paso con el método de 8 pasos. Si lo que quieres es revisar cómo se construye la conclusión, vuelve al paso 8: integración de hallazgos.

ECG 1: empecemos por el principio

Míralo unos segundos antes de continuar. No busques una enfermedad. Hazte simplemente la primera pregunta del método.

Paso 1. ¿Puedo fiarme del ECG?

El registro está realizado a 25 mm/s y 10 mm/mV, con un pulso de calibración de 1 mV correctamente representado.

La línea de base es estable y no encontramos artefactos relevantes ni errores técnicos evidentes que dificulten la interpretación.

El ECG es técnicamente interpretable.

Paso 2. ¿Cómo late y quién dirige el ritmo?

Vamos a la tira larga de II. Los intervalos RR son regulares y la frecuencia está alrededor de 70 lpm. Si quieres comprobar la cifra manualmente, puedes usar los métodos de 300, 1500 o 60/RR.

Después buscamos actividad auricular. Encontramos una onda P antes de cada QRS, las P mantienen una morfología similar y existe una relación constante entre actividad auricular y ventricular. Además, su orientación es compatible con origen sinusal.

Ritmo regular de origen sinusal, aproximadamente 70 lpm, con conducción P-QRS 1:1.

Todavía no hemos dicho que el ECG sea normal. Seguimos comprobándolo.

Paso 3. ¿Hacia dónde se dirige la activación ventricular?

Miramos I: el QRS es positivo. Miramos aVF: también es positivo.

Con I positiva y aVF positiva, el eje se encuentra en el cuadrante habitual. No necesitamos buscar una cifra exacta para responder a la pregunta que nos interesa en esta primera lectura. Puedes repasar el procedimiento en cómo calcular el eje eléctrico con I y aVF.

Eje eléctrico dentro de límites normales.

Paso 4. Onda P e intervalo PR

Ahora observamos las ondas P con más detalle. Son regulares, de aspecto similar y no presentan una morfología especialmente llamativa.

El intervalo PR permanece constante y se encuentra aproximadamente dentro del rango esperado. No vemos ondas P bloqueadas ni cambios de PR que obliguen a detenernos. Si necesitas revisar límites y medición, consulta onda P e intervalo PR en el ECG.

Actividad auricular y conducción AV dentro de lo esperable.

Paso 5. QRS y progresión precordial

Los complejos QRS son claramente estrechos. El análisis sistemático de duración y progresión está desarrollado en QRS y progresión precordial.

Ahora recorremos V1 a V6. En las primeras precordiales domina inicialmente la parte negativa del complejo. A medida que avanzamos hacia las derivaciones izquierdas, la onda R gana protagonismo y terminamos con complejos predominantemente positivos en V5–V6.

QRS estrecho y progresión precordial conservada.

Paso 6. ST y onda T

Buscamos el final del QRS y observamos el segmento ST. No encontramos elevaciones ni descensos significativos distribuidos en derivaciones relacionadas. Para repasar el método de valoración, consulta segmento ST y onda T.

Las ondas T muestran una orientación y una morfología coherentes con el resto del trazado.

Sin alteraciones significativas del ST-T.

Paso 7. QT y QTc

El QT no resulta visualmente llamativo. En una interpretación clínica podríamos medirlo con precisión en una derivación donde el final de la T estuviera bien definido y corregirlo según la frecuencia. El procedimiento completo está en cómo medir QT y QTc.

En este trazado no encontramos una alteración del QT/QTc que cambie nuestra interpretación.

Paso 8. Ahora sí: integremos

Ya tenemos suficientes datos. No estamos diciendo que el ECG sea normal porque «no vimos nada raro». Hemos comprobado sistemáticamente:

Ritmo sinusal regular alrededor de 70 lpm, eje dentro de límites habituales, conducción AV conservada, QRS estrecho, progresión precordial adecuada, sin alteraciones significativas del ST-T y sin anomalías relevantes del QT/QTc.

Ahora sí podemos cerrar la lectura:

ECG sin hallazgos electrocardiográficos relevantes.

La conclusión no procede de una impresión. Procede del método.

Antes de continuar, si quieres comparar el primer trazado con los valores y morfologías de referencia, puedes revisar cómo es un electrocardiograma normal.

ECG 2: volvamos a empezar desde cero

Este segundo ejercicio es diferente. Intenta resolverlo sin mirar todavía la conclusión. La primera pregunta vuelve a ser exactamente la misma.

Paso 1. ¿Puedo fiarme del ECG?

Otra vez tenemos un registro a 25 mm/s y 10 mm/mV, con calibración correcta y sin artefactos que impidan su interpretación.

Podemos fiarnos del trazado. Seguimos.

Paso 2. ¿Cómo late y quién dirige el ritmo?

Vamos directamente a la tira larga de II. Aquí ya encontramos algo diferente.

Los QRS aparecen de forma regular, pero están bastante más separados que en el ECG anterior. La frecuencia ventricular es aproximadamente de 45 lpm.

Por tanto, tenemos una frecuencia ventricular baja y regular. Pero no debemos detenernos ahí.

Busquemos las ondas P. Las encontramos. Y aparece algo interesante: las P se suceden con una frecuencia mayor, aproximadamente 75 lpm, mientras los QRS mantienen su propia cadencia más lenta.

Actividad auricular más rápida y actividad ventricular más lenta: tenemos dos relojes delante de nosotros.

Todavía no ponemos una etiqueta. Pasamos al siguiente punto.

Paso 3. ¿Cómo es el eje?

El QRS mantiene una orientación global que no muestra una desviación llamativa del eje.

No parece que el hallazgo principal del trazado esté aquí. Lo anotamos y seguimos.

Paso 4. ¿Qué relación existe entre P y QRS?

Ahora llegamos al punto decisivo.

Si observamos varias ondas P y varios QRS, vemos que la distancia entre la P y el QRS no se mantiene constante. En unos ciclos la P aparece relativamente cerca del QRS; en otros, más lejos. En algún momento parece aproximarse a él y después vuelve a separarse.

Las ondas P mantienen su propia regularidad y los QRS mantienen otra. Eso significa que no podemos encontrar un PR constante porque no existe una relación estable entre la actividad auricular y la ventricular.

Actividad auricular regular y actividad ventricular regular, pero sin relación P-QRS fija.

Ya hemos encontrado el hallazgo central del ECG sin necesidad de saber todavía cómo se llama.

Paso 5. ¿Cómo son los QRS?

Los complejos ventriculares son estrechos. Además, mantienen una morfología similar entre sí y la progresión precordial continúa siendo razonable.

Este dato resulta importante, pero todavía no necesitamos convertirlo en una conclusión.

Ritmo ventricular lento y regular con QRS estrechos.

Paso 6. ¿Qué ocurre con ST y T?

No encontramos elevaciones o descensos del ST que constituyan el hallazgo dominante del trazado.

La repolarización no es lo que está explicando aquello que detectamos en los pasos anteriores. Por tanto, podemos continuar.

Paso 7. QT y QTc

La frecuencia ventricular es mucho más baja, de modo que no sería correcto comparar directamente el QT bruto con el del ECG anterior. Recordemos lo aprendido: el QT cambia con la frecuencia.

Si necesitáramos valorarlo clínicamente, mediríamos cuidadosamente QT y RR y calcularíamos el QTc. En este ejercicio no encontramos en el QT el elemento que determine la interpretación principal.

Paso 8. Ahora sí podemos integrar

Repasemos lo que hemos demostrado antes de ponerle nombre.

• La actividad auricular es regular, aproximadamente a 75 lpm.
• La actividad ventricular también es regular, pero mucho más lenta, aproximadamente a 45 lpm.
• Las P y los QRS mantienen ritmos independientes.
• No existe una relación PR constante.
• Los QRS son estrechos.

Ahora sí podemos interpretar el conjunto.

La independencia entre actividad auricular y ventricular corresponde a una disociación auriculoventricular completa. En este contexto, el trazado es compatible con:

Bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape juncional.

El QRS estrecho y la frecuencia del escape apoyan que el marcapasos subsidiario se encuentre en la unión AV o en una zona alta del sistema de conducción.

Pero fíjate en el recorrido que hemos seguido. No empezamos mirando el ECG y diciendo «esto es un bloqueo AV completo». Primero descubrimos que había dos frecuencias, después comprobamos que P y QRS no mantenían una relación fija, después vimos que los QRS eran estrechos y solo cuando todas esas piezas estaban organizadas les pusimos un nombre.

El mismo método para dos ECG muy diferentes

El primer ECG no tenía hallazgos relevantes. El segundo sí. Pero nuestra forma de leerlos fue exactamente la misma.

Y ahí está probablemente la utilidad principal de trabajar con un método: no necesitas decidir de antemano qué enfermedad estás buscando.

En el primer trazado, las respuestas fueron encajando hasta permitirnos concluir que no había alteraciones electrocardiográficas relevantes. En el segundo, el método empezó a detectar incoherencias: la frecuencia ventricular era baja, había más ondas P que QRS y, sobre todo, la relación entre ambas actividades no era constante.

El diagnóstico apareció después de organizar la información. No antes.

La etiqueta es el final, no el principio

Es posible que, con experiencia, un día mires el segundo ECG y reconozcas el patrón casi inmediatamente. Eso está bien. Pero incluso entonces merece la pena poder demostrar por qué.

Una interpretación sólida no debería quedarse en «sé lo que es porque se parece a otros que he visto». Deberíamos poder explicar:

Hay actividad auricular regular, actividad ventricular regular más lenta, ausencia de relación P-QRS y QRS estrechos; al integrar esos hallazgos, el patrón es compatible con un bloqueo AV completo con escape juncional.

Ese razonamiento puede aplicarse a un ECG conocido y también a uno que nunca hayas visto antes.

Preguntas frecuentes sobre estos casos prácticos de ECG

¿Cómo practicar la interpretación de un ECG?

Lo más útil es utilizar siempre la misma secuencia. Oculta la conclusión, analiza técnica, frecuencia y ritmo, eje, P-PR, QRS, ST-T y QT/QTc, y solo después integra los hallazgos.

¿Estos ECG corresponden a pacientes reales?

No. Son trazados sintéticos creados con el generador de ECG de Cardiología sin Miedo específicamente para entrenamiento y enseñanza.

¿Es mejor memorizar diagnósticos o seguir un método?

Reconocer patrones ayuda, pero el método permite justificar por qué un trazado encaja con un diagnóstico y reduce el riesgo de pasar por alto hallazgos que no esperábamos encontrar.

¿Dónde puedo practicar más ECG?

Puedes volver al método completo de 8 pasos y utilizar cada artículo de la serie como guía para revisar los puntos que te resulten más difíciles.

El método completo

Después de estos dos ejercicios, la secuencia ya no debería ser solo una lista para memorizar:

técnica → ritmo → eje → P y PR → QRS y progresión → ST y T → QT/QTc → integración.

Es una forma de pensar. Primero compruebas si puedes confiar en el ECG. Después describes cómo late. Sigues el impulso por las aurículas y los ventrículos. Observas la repolarización. Y finalmente unes todo.

Solo entonces decides qué puedes afirmar.

Si quieres recorrer de nuevo toda la estructura, tienes disponible el método de 8 pasos para leer un ECG.

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Nota sobre los trazados. Los dos ECG de este artículo son trazados sintéticos generados con ECG Generator v4 de Cardiología sin Miedo específicamente para esta práctica. No corresponden a pacientes reales.

Nota educativa. Este contenido tiene finalidad educativa y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse siempre con la situación clínica del paciente y no sustituye la valoración profesional, los protocolos asistenciales ni las guías clínicas vigentes.

Practica con un trazado: Si quieres más práctica, prepara un caso aleatorio o un pack de diez en el generador de ECG online.