Hay una onda P delante de cada QRS.

Perfecto. Ya vimos algo parecido cuando intentábamos averiguar de dónde procedía el ritmo. Pero ahora vamos a mirarla con otros ojos.

¿Todas las P se parecen? ¿Tienen una forma razonable? ¿Cuánto tiempo pasa desde que empieza la actividad auricular hasta que comienza el QRS? ¿Ese tiempo se mantiene igual en todos los latidos?

En el paso 4 del método de 8 pasos de Cardiología sin Miedo dejamos de limitarnos a comprobar que existe actividad auricular y empezamos a estudiar con algo más de detalle la onda P y el intervalo PR.

La pregunta de fondo es sencilla: ¿cómo se activan las aurículas y cómo llega después el impulso hasta los ventrículos?

La onda P: la huella eléctrica de las aurículas

La onda P representa la despolarización auricular.

El impulso que normalmente nace en el nodo sinusal comienza a propagarse por la aurícula derecha y alcanza también la izquierda, de modo que la activación de ambas termina proyectándose sobre el ECG como la onda P.

No buscamos medir cada pequeña variación de la P, sino comprobar si mantiene un aspecto coherente y detectar aquellas ondas que llaman claramente la atención por ser demasiado anchas, altas o diferentes entre sí.

Como en el resto del método, observamos primero y medimos cuando hace falta.

¿Dónde merece la pena mirar la onda P?

No todas las derivaciones muestran igual de bien la actividad auricular. Para una valoración inicial, II suele ser especialmente útil, porque la despolarización auricular normal se dirige aproximadamente hacia esa derivación y la P suele verse positiva y relativamente clara.

aVR nos ofrece la perspectiva contraria y, en un ritmo sinusal habitual, esperamos una P negativa. Esto ya lo utilizamos en el paso 2 para orientarnos sobre el origen del ritmo.

Ahora damos un pequeño paso más: no buscamos simplemente confirmar que «hay P», sino preguntarnos si su aspecto es coherente de un latido a otro.

¿Cuánto debería durar una onda P?

En condiciones habituales, la onda P dura menos de 120 ms.

Con una velocidad de registro de 25 mm/s, eso equivale a menos de tres cuadrados pequeños.

No significa que debamos medir todas las ondas P que encontremos. Si visualmente parece normal y no existe ninguna razón para sospechar una alteración auricular, podemos continuar. Pero si parece especialmente ancha, llamativa o fragmentada, medirla puede ayudarnos a convertir una impresión visual en un dato.

Si una medida puede cambiar lo que piensas del ECG, mídela.

Después de la P viene el intervalo PR

Una vez observada la actividad auricular, queremos saber cuánto tiempo transcurre hasta que comienza la activación ventricular. Ese tiempo se refleja en el intervalo PR.

Y aquí conviene ser muy precisos con algo sencillo:

El PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.

No desde el final de la P ni desde su pico. Desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS.

¿Qué representa realmente el PR?

Durante ese intervalo han ocurrido varias cosas: el impulso se ha propagado por las aurículas, ha alcanzado el nodo AV y ha continuado después por el sistema de conducción hasta que comienza la despolarización ventricular.

Por eso el PR no representa únicamente al nodo AV, aunque gran parte del retraso fisiológico se produzca allí. Lo que medimos es el tiempo transcurrido desde que empieza la despolarización auricular hasta que empieza la ventricular.

Cuando entendemos esto, el intervalo deja de ser simplemente una cifra que debe estar entre dos números.

¿Cuál es el PR normal?

Como referencia práctica, un intervalo PR habitual se encuentra aproximadamente entre 120 y 200 ms.

A 25 mm/s equivale a 3–5 cuadrados pequeños.

No necesitamos medirlo compulsivamente en todos los latidos. Podemos empezar observando si parece claramente corto o largo y si se mantiene igual de un latido a otro; si existe alguna duda, entonces medimos.

Tan importante como su duración es que sea constante

Imagina dos ECG. En el primero, todos los intervalos PR miden aproximadamente lo mismo. En el segundo, el PR cambia progresivamente de un latido a otro.

Aunque ambos pudieran tener valores individuales dentro de un rango parecido, no están contando la misma historia.

Por eso, en este paso no preguntamos únicamente cuánto mide el PR. También queremos saber si se mantiene constante. La relación temporal entre la P y el QRS aporta tanta información como el valor aislado.

¿Cada P consigue llegar hasta los ventrículos?

En el paso 2 ya observamos de forma general la relación entre P y QRS. Ahora podemos fijarnos mejor: ¿cada P va seguida de un QRS?, ¿aparecen ondas P que no conducen?, ¿existen QRS que no parecen estar precedidos por una P?, ¿la relación se mantiene durante todo el registro?

No necesitamos diagnosticar todavía todos los bloqueos auriculoventriculares ni explicar cada mecanismo posible. Eso tendrá su lugar cuando estudiemos los trastornos de conducción.

Aquí buscamos algo más básico: reconocer cuándo la comunicación entre aurículas y ventrículos parece ordenada y cuándo merece una segunda mirada.

Un PR largo o corto es un hallazgo, no un diagnóstico

Si encontramos un PR superior a 200 ms, podemos describirlo como prolongado. Si es inferior a 120 ms, podemos describirlo como corto.

Pero ninguno de esos datos debería llevarnos automáticamente a una conclusión aislada. Un PR corto adquiere un significado diferente según cómo sea el QRS y qué otros hallazgos acompañen al trazado, y un PR prolongado debe analizarse junto con la relación entre las ondas P y los complejos ventriculares.

Un dato adquiere significado cuando lo relacionamos con los demás.

Una rutina sencilla para el paso 4

Cuando llegues a la onda P y al PR, puedes seguir esta secuencia:

P → morfología → PR → constancia → relación P-QRS.

Primero mira las P y comprueba que se parecen. Después observa la relación con los QRS, valora visualmente el PR y mide cuando algo parezca fuera de rango o pueda modificar tu interpretación.

Checklist rápida del paso 4

Comprobación	Qué preguntarte
Onda P	¿Está presente y se repite con una morfología parecida?
Orientación	¿Su aspecto es compatible con el origen que hemos propuesto?
Duración	Si hace falta medirla, ¿es menor de 120 ms?
PR	¿Está aproximadamente entre 120 y 200 ms?
Constancia	¿El PR se mantiene estable?
P-QRS	¿Cada P mantiene una relación coherente con el QRS?

No mires la P y el PR como dos cosas independientes

La onda P nos habla de la activación auricular. El PR nos permite seguir la historia desde el comienzo de esa activación hasta que empiezan a despolarizarse los ventrículos.

Por eso tiene más sentido observarlos juntos: primero vemos qué ocurre en las aurículas y después cómo continúa el impulso hacia los ventrículos.

Si quieres revisar el paso anterior, puedes volver a cómo calcular el eje eléctrico en un ECG. Y si quieres ver el recorrido completo, tienes también el método de 8 pasos para leer un ECG.

El siguiente paso

Ya hemos comprobado la técnica, estudiado el ritmo, situado el eje y seguido el impulso desde las aurículas hasta el comienzo de la activación ventricular.

Ahora llega el momento de mirar con detalle qué ocurre cuando los ventrículos se despolarizan.

En el paso 5 analizaremos el complejo QRS y la progresión precordial: cuánto dura el QRS, qué significa que sea estrecho o ancho y cómo debería cambiar su morfología cuando recorremos V1, V2, V3… hasta V6.

Si quieres profundizar más allá de estos artículos, el canal de YouTube y El idioma del ECG desarrollarán el método con mayor profundidad y apoyo visual.

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Nota educativa. Este contenido tiene finalidad educativa y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse con la situación clínica del paciente y no sustituye la valoración profesional, los protocolos asistenciales ni las guías clínicas vigentes.