Encontrar una espícula no termina la lectura de un ECG con marcapasos: la empieza. Después hay que averiguar qué cámara estimula, si el impulso captura y si el dispositivo respeta la actividad propia.
Espícula → cámara → captura → sensado. Ese orden evita buena parte de los errores con marcapasos.
El ECG con marcapasos puede parecer más complicado de lo que realmente es. El dispositivo añade estímulos artificiales, puede ensanchar el QRS y modifica de forma secundaria el ST y la onda T. Además, los marcapasos modernos funcionan con algoritmos que reducen la estimulación innecesaria y pueden generar pausas, cambios de intervalo o ausencia temporal de espículas sin que exista una avería.
Por eso no conviene empezar intentando adivinar el modelo o toda la programación. En una lectura básica y útil basta con describir lo que sí puede demostrar el trazado: dónde aparecen las espículas, qué respuesta producen y cómo se comportan frente a los latidos espontáneos.
Qué es una espícula de marcapasos
La espícula es el artefacto eléctrico que representa la emisión de un impulso por el dispositivo. Puede ser muy evidente o extremadamente pequeña. Los sistemas bipolares modernos generan espículas que a veces quedan escondidas entre el ruido, el inicio de una onda P o el comienzo del QRS.
Eso lleva a una primera regla importante: no ver una espícula no demuestra que el marcapasos esté fallando. Un dispositivo a demanda puede estar inhibiéndose correctamente porque el corazón mantiene actividad espontánea adecuada.
Estimulación auricular, ventricular y secuencial
La posición de la espícula respecto a las ondas ayuda a identificar qué cámara está siendo estimulada.
- Estimulación auricular: la espícula aparece antes de una onda P. Si la conducción AV es eficaz, después llegará un QRS.
- Estimulación ventricular: la espícula aparece inmediatamente antes del QRS estimulado.
- Estimulación auriculoventricular secuencial: pueden observarse dos espículas, una auricular y otra ventricular, separadas por un intervalo AV.
Esta descripción es más útil que intentar deducir el modo completo del dispositivo solo por una tira de superficie. El ECG muestra el comportamiento visible; la programación exacta se conoce mediante la interrogación.
Captura: la espícula debe provocar una respuesta
Hablamos de captura cuando el estímulo consigue despolarizar el tejido correspondiente. Una espícula auricular eficaz debe ir seguida de una respuesta auricular visible; una espícula ventricular eficaz debe producir un QRS.
Espícula sin respuesta esperada = posible pérdida de captura. Espícula con respuesta = captura visible.
La palabra posible importa. Artefactos, espículas superpuestas a un latido espontáneo, fusión, seudofusión o determinadas formas de estimulación moderna pueden crear una falsa impresión de pérdida de captura. Si el hallazgo se repite, conviene describir exactamente lo observado y correlacionarlo con la interrogación del dispositivo.
Sensado: el marcapasos también tiene que saber cuándo no actuar
El sensado es la capacidad del dispositivo para reconocer la actividad cardíaca espontánea. En un marcapasos a demanda, detectar un latido propio adecuado reinicia el temporizador e impide que aparezca una espícula innecesaria.
Por eso es normal encontrar períodos con ritmo espontáneo y ninguna espícula, seguidos de estimulación cuando aparece una pausa suficientemente larga. El marcapasos no tiene que participar en todos los latidos para estar funcionando correctamente.
Infrasensado y sobresensado: qué significan
- Infrasensado: el dispositivo no reconoce una activación propia y puede emitir un impulso en un momento en el que no debería necesitarlo.
- Sobresensado: interpreta como actividad cardíaca una señal que no debería inhibir la estimulación y puede generar pausas.
Una espícula inesperada obliga a revisar el sensado; una pausa inesperada también. Pero ninguna de las dos permite conocer por sí sola el mecanismo exacto. La programación, los períodos refractarios, la histéresis y otros algoritmos pueden imitar fallos de sensado.
Por qué el QRS estimulado suele ser ancho
Cuando el ventrículo se activa desde un electrodo de estimulación convencional, la despolarización no sigue exactamente la ruta rápida habitual del sistema His-Purkinje. Por eso el QRS ventricular estimulado suele ser ancho y presenta cambios secundarios de repolarización.
La estimulación desde el ventrículo derecho suele producir una morfología que recuerda a un bloqueo de rama izquierda, aunque la estimulación biventricular y la estimulación del sistema de conducción pueden generar patrones diferentes e incluso complejos menos anchos. El aspecto debe interpretarse según la forma de activación, no compararse sin más con un QRS estrecho normal.
Si quieres repasar cómo describimos la activación ventricular, consulta QRS y progresión precordial en el ECG.
ST y T en un ECG estimulado
Un QRS estimulado ancho modifica de manera secundaria el ST y la onda T. La discordancia de la repolarización respecto al QRS puede ser esperable. Eso no significa que un ECG estimulado sea inútil para valorar isquemia, sino que necesita reglas específicas y comparación con el patrón basal.
Cuando el contexto obliga a valorar una posible oclusión coronaria con estimulación ventricular, pueden resultar útiles los criterios de Sgarbossa y Sgarbossa modificados.
Fusión y seudofusión: dos trampas frecuentes
En la fusión, el ventrículo se activa simultáneamente por un impulso espontáneo y por el marcapasos. El QRS resultante presenta una morfología intermedia entre el complejo propio y el completamente estimulado.
En la seudofusión, la espícula coincide con un latido espontáneo que ya se estaba produciendo, pero no participa de forma visible en su activación. El QRS conserva la morfología del latido propio y la espícula aparece superpuesta.
Una espícula situada sobre un QRS no demuestra por sí sola captura ni fallo del marcapasos.
Una secuencia práctica para leer cualquier ECG con marcapasos
- Busca espículas en varias derivaciones y comprueba que no sean artefacto.
- Identifica si estimulan aurícula, ventrículo o ambas cámaras.
- Comprueba la captura después de cada estímulo visible.
- Observa si el dispositivo respeta los latidos propios.
- Valora fusión, seudofusión y cambios de morfología.
- Compara con ECG previos y con la información disponible del dispositivo.
- Describe lo visible y solicita interrogación si el funcionamiento no puede aclararse.
Cómo encaja con el método de 8 pasos
- Técnica: confirma velocidad, calibración, calidad y posibles artefactos que puedan imitar espículas.
- Frecuencia, regularidad y origen: diferencia actividad espontánea de ritmo estimulado y calcula las frecuencias que sean relevantes.
- Eje: descríbelo teniendo en cuenta que la activación ventricular puede originarse fuera del sistema normal.
- P y PR: busca P propias o estimuladas y valora la relación auriculoventricular visible.
- QRS y precordiales: identifica QRS espontáneos, estimulados, fusionados o de morfología cambiante.
- ST y T: interpreta la repolarización en relación con el QRS estimulado.
- QT/QTc: mídelo solo cuando sea interpretable y clínicamente relevante; un QRS ancho complica su valoración.
- Integración: resume ritmo, tipo visible de estimulación, captura y comportamiento del sensado sin atribuir al ECG parámetros que no puede demostrar.
Qué puede decir el ECG y qué necesita interrogación
| El ECG puede mostrar | La interrogación del dispositivo aporta |
|---|---|
| Espículas visibles y su relación con P/QRS | Programación y modo exactos |
| Captura visible o posible pérdida de captura | Umbrales de captura |
| Estimulación inoportuna o pausas sospechosas | Parámetros y electrogramas de sensado |
| Morfología del QRS estimulado | Información completa de electrodos y eventos almacenados |
| Comportamiento en ese momento | Batería, impedancias y tendencias del sistema |
Errores frecuentes
- Considerar patológico todo QRS estimulado ancho.
- Interpretar ST-T como si el QRS fuera estrecho y normal.
- Llamar fallo de captura a cualquier espícula cercana a un QRS.
- Llamar sobresensado a cualquier pausa.
- Confundir ruido con espículas.
- Considerar que la ausencia de espículas demuestra fallo de salida.
- Intentar reconstruir toda la programación a partir del ECG de superficie.
Este enfoque sigue el capítulo 19 de El idioma del ECG: localizar la espícula, identificar qué cámara estimula, comprobar la captura y observar si el dispositivo respeta la actividad propia.
Artículos relacionados
Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 19.
- de Alencar JN, Dos Santos Filho CA, de Carvalho GD, et al. Fundamentals of pacemakers ECG interpretation – Part 1. J Electrocardiol. 2026;98:154406.
- de Alencar JN, Dos Santos Filho CA, de Carvalho GD, et al. Fundamentals of pacemakers ECG interpretation – Part 2. J Electrocardiol. 2026;98:154407.
Suscríbete y recibe dos regalos
Al suscribirte a Cardiología sin Miedo recibirás dos regalos de bienvenida:
- Guía rápida del método de 8 pasos.
- Antes de entender el corazón, libro digital.
También recibirás de forma ocasional nuevos artículos, vídeos y novedades. Puedes darte de baja cuando quieras. Consulta nuestra política de privacidad.
Última revisión editorial y científica: 5 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. El ECG de superficie permite valorar el comportamiento visible del marcapasos, pero no sustituye la interrogación del dispositivo cuando existe sospecha de mal funcionamiento.