En un bloqueo de rama el impulso sí llega a los ventrículos, pero no se reparte por las dos ramas con la misma velocidad. El resultado es un QRS más ancho y una parte terminal que cambia de dirección.

Duración del QRS → V1 → I y V6 → eje → ST–T. Ese recorrido permite localizar la mayoría de los trastornos de conducción intraventricular.

Después de estudiar los bloqueos auriculoventriculares, cambia la pregunta. Allí queríamos saber si cada onda P conseguía producir un QRS. Ahora asumimos que el impulso alcanza los ventrículos y analizamos cómo se distribuye dentro de ellos.

Qué es un bloqueo de rama en el ECG

El sistema His–Purkinje conduce la activación ventricular con rapidez. Si una rama se retrasa o deja de conducir con normalidad, el ventrículo conectado a la rama sana se activa primero y el otro termina despolarizándose más lentamente a través del miocardio.

Eso produce dos consecuencias principales:

• el QRS se ensancha, porque la activación ventricular tarda más;
• cambia la morfología terminal del QRS, porque las últimas fuerzas viajan hacia el ventrículo que se activa con retraso.

Un QRS ancho demuestra retraso de la activación ventricular. La morfología es la que permite decidir si ese retraso encaja con rama derecha, rama izquierda u otro trastorno.

Método rápido: duración, V1, I y V6, eje y ST–T

1. Mide la duración del QRS. En el adulto, un bloqueo completo de rama suele requerir 120 ms o más.
2. Mira V1. Es la derivación que mejor separa inicialmente BRD de BRI.
3. Compara I y V6. Las fuerzas terminales laterales completan la localización.
4. Revisa el eje. Un desplazamiento marcado puede sugerir afectación fascicular añadida.
5. Interpreta ST y T en relación con el QRS. Los bloqueos de rama producen cambios secundarios de repolarización.

Este método evita empezar por dibujos memorizados. Primero decides que existe un retraso ventricular y después sigues la dirección de las fuerzas terminales.

Bloqueo de rama derecha: qué debes buscar

En el bloqueo de rama derecha (BRD), el ventrículo izquierdo se activa primero y las fuerzas terminales terminan dirigiéndose hacia la derecha y hacia delante.

• QRS de 120 ms o más si el bloqueo es completo.
• Fuerza terminal positiva en V1–V2: rsr′, rsR′, rSR′ o una R terminal.
• S terminal ancha o empastada en I y V6.
• Cambios secundarios de ST–T en precordiales derechas, habitualmente discordantes con la deflexión terminal.

BRD: final positivo en V1 + S terminal ancha en I y V6.

No hace falta una «M» perfecta en V1. Memorizar únicamente las “orejas de conejo” lleva a perder bloqueos reales y a sobrediagnosticar variantes normales.

Lo desarrollamos con un ECG completo en bloqueo de rama derecha en el ECG: criterios y ejemplos.

Bloqueo de rama izquierda: qué debes buscar

En el bloqueo de rama izquierda (BRI), el ventrículo derecho y parte del septo se activan primero y la mayor masa del ventrículo izquierdo queda retrasada.

• QRS de 120 ms o más si el bloqueo es completo.
• V1 predominantemente negativo, habitualmente QS o rS.
• R amplia, empastada o mellada en I, aVL, V5 y V6.
• Ausencia habitual de pequeñas q septales en I, V5 y V6; aVL puede conservar una q estrecha.
• Repolarización secundaria discordante respecto al QRS principal.

BRI: QRS negativo en V1 + R lateral ancha y empastada.

Una R alta en V5–V6 no basta. La hipertrofia ventricular izquierda también puede aumentar el voltaje; para hablar de BRI deben encajar duración y morfología.

Lo desarrollamos en bloqueo de rama izquierda en el ECG: criterios y ejemplos.

Bloqueo de rama derecha vs izquierda

Pista	BRD	BRI
QRS completo	≥120 ms	≥120 ms
V1	Fuerza terminal positiva	Predominio negativo, QS o rS
I y V6	S terminal ancha	R amplia y empastada
q lateral	Puede conservarse	Habitualmente ausente
ST–T	Cambios secundarios, sobre todo V1–V3	Discordancia secundaria en derivaciones con QRS dominante
Eje	Puede ser normal	Variable

Bloqueo completo e incompleto

La palabra completo se refiere a la duración y a la morfología compatible, no a que “no pase nada” por la rama. En adultos, el umbral práctico para un bloqueo completo es un QRS de 120 ms o más.

En BRD, un QRS de aproximadamente 110–119 ms con morfología típica puede describirse como bloqueo incompleto de rama derecha. Un rSR′ con QRS menor de 110 ms no basta: puede ser una variante normal o consecuencia de una colocación demasiado alta de V1–V2.

El concepto de BRI incompleto es menos robusto. Si el QRS mide 110–119 ms pero la morfología lateral no encaja de forma convincente, es preferible describir un retraso inespecífico de conducción antes que forzar la etiqueta.

La colocación de V1 y V2 puede engañarte

V1 y V2 colocados por encima del cuarto espacio intercostal pueden fabricar un patrón rSR′ y una T negativa. Si aparece un supuesto BRD incompleto inesperado, revisa primero la técnica.

Si necesitas repasar esa parte, consulta colocación de electrodos ECG.

Qué significa el eje en los bloqueos de rama

El eje no define por sí solo el bloqueo de rama. En un BRD puede ser perfectamente normal. Si aparece una desviación izquierda o derecha marcada, hay que pensar en un bloqueo fascicular añadido, hipertrofia, infarto previo u otra causa.

Los fasciculares son el siguiente paso de esta secuencia: hemibloqueo anterior izquierdo y hemibloqueo posterior izquierdo. En ellos el QRS puede seguir midiendo menos de 120 ms y el dato más llamativo pasa a ser precisamente el eje. Para repasar su cálculo, consulta cómo calcular el eje eléctrico.

ST y T en un bloqueo de rama

Cuando cambia la despolarización, también cambia la repolarización. Por eso los bloqueos de rama pueden producir alteraciones secundarias de ST y T que siguen una relación esperable con el QRS.

Esto no significa que la isquemia sea imposible ni que un ECG con BRI sea “ininterpretable”. Significa que el ST–T no puede juzgarse como si el QRS fuera normal. Los criterios específicos para isquemia con QRS ancho se estudiarán más adelante, dentro de su propio contexto.

Cuando el QRS está ancho pero no encaja

No todo QRS ancho es un bloqueo de rama. También puede aparecer en:

• ritmos ventriculares;
• estimulación ventricular;
• preexcitación;
• aberrancia dependiente de la frecuencia;
• hiperpotasemia, fármacos u otras alteraciones metabólicas;
• trastorno inespecífico de la conducción intraventricular.

Si el QRS está prolongado pero no cumple una morfología coherente de BRD o BRI, no elijas “la rama que más se parece”. Una descripción como «QRS ancho con trastorno inespecífico de la conducción intraventricular» puede ser más rigurosa.

Cómo redactar la conclusión

• «Ritmo sinusal con bloqueo completo de rama derecha, QRS de 136 ms».
• «Ritmo sinusal con bloqueo completo de rama izquierda, QRS de 148 ms».
• «Patrón compatible con bloqueo incompleto de rama derecha, con QRS de 116 ms».
• «QRS ancho con trastorno inespecífico de la conducción intraventricular».

Preguntas frecuentes sobre bloqueos de rama

¿Un QRS ancho significa siempre bloqueo de rama?

No. Ritmos ventriculares, estimulación, preexcitación, aberrancia y trastornos metabólicos también pueden ensanchar el QRS.

¿Qué derivación miro primero?

V1 es especialmente útil para decidir si las fuerzas terminales apuntan hacia un patrón de rama derecha o izquierda. Después compara I y V6.

¿El eje sirve para diferenciar BRD y BRI?

No por sí solo. El eje es especialmente útil para detectar una afectación fascicular añadida.

Para seguir el recorrido paso a paso, puedes volver a bloqueo AV en el ECG o continuar con bloqueo de rama derecha en el ECG.

Referencias

• El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 13: «Cuando el impulso llega, pero se reparte mal: bloqueos de rama y fasciculares».
• Manual MSD. Bloqueo de una rama y de una división del fascículo de His.
• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.

Practica con un trazado: Compara BRD y BRI en el mismo formato de 12 derivaciones con el generador de ECG online.