El hemibloqueo posterior izquierdo es mucho menos frecuente que el anterior y no debe diagnosticarse solo porque el eje esté a la derecha. La morfología debe encajar y hay que excluir otras causas de desviación derecha.
HBPI: eje derecho + rS en I/aVL + qR en las derivaciones inferiores, con QRS habitualmente menor de 120 ms. Un eje por encima de +120° refuerza el diagnóstico.
Este artículo continúa el estudio del hemibloqueo anterior izquierdo. En ambos casos falla uno de los fascículos de la rama izquierda, pero la dirección final de la activación ventricular es opuesta.
Qué es un hemibloqueo posterior izquierdo
En el hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI), también llamado bloqueo fascicular posterior izquierdo, el impulso desciende inicialmente por el fascículo anterior. La activación final se dirige hacia abajo y hacia la derecha.
El resultado es un eje derecho y una inversión práctica del patrón que veíamos en el HBAI: las derivaciones laterales altas se vuelven predominantemente negativas y las inferiores positivas.
Criterios de HBPI en el ECG
- Eje derecho, generalmente entre +90° y +180°.
- Una desviación marcada, por encima de +120°, refuerza el diagnóstico.
- rS en I y aVL.
- qR en III y aVF; II puede mostrar una morfología concordante, pero no es un criterio obligatorio.
- QRS generalmente menor de 120 ms si el bloqueo fascicular es aislado.
El eje derecho por sí solo no confirma el diagnóstico. Esa es la precaución más importante de todo el artículo.
Por qué el eje se desvía a la derecha
Al fallar el fascículo posterior, el impulso alcanza primero el ventrículo izquierdo a través del fascículo anterior. Las fuerzas finales terminan orientándose hacia abajo y hacia la derecha, por lo que I y aVL se hacen predominantemente negativas y las inferiores positivas.
El libro utiliza como rango orientativo +90° a +180°. Para aumentar la especificidad, una desviación marcada por encima de +120° apoya más el diagnóstico. No existe, sin embargo, un ángulo que sustituya a la morfología y al diagnóstico diferencial.
Qué buscar en I y aVL
En I y aVL suele verse un patrón rS: una pequeña r seguida de una S dominante. La deflexión neta resulta negativa porque las fuerzas principales se alejan de las derivaciones laterales altas.
Qué buscar en II, III y aVF
En III y aVF se espera un patrón qR, con una pequeña q inicial seguida de una R dominante. II puede acompañar el patrón, pero no debe exigirse para establecer el diagnóstico. Esa distribución es coherente con unas fuerzas finales dirigidas hacia abajo.
Por qué el HBPI es un diagnóstico de exclusión
La desviación derecha del eje tiene muchas causas. Antes de aceptar un HBPI hay que valorar otras explicaciones, entre ellas:
- hipertrofia ventricular derecha;
- enfermedad pulmonar y sobrecarga derecha;
- embolia pulmonar;
- infarto lateral previo;
- ritmos ventriculares;
- preexcitación;
- errores de colocación de electrodos de miembros;
- dextrocardia;
- variantes normales.
Un eje derecho aislado nunca basta para diagnosticar un hemibloqueo posterior izquierdo.
HBPI vs hipertrofia ventricular derecha
Ambas pueden desviar el eje hacia la derecha. La diferencia está en el conjunto del ECG. El HBPI busca específicamente rS en I/aVL y qR inferiores, mientras que la hipertrofia ventricular derecha suele aportar otros cambios precordiales y de repolarización.
No conviertas el eje en anatomía: el ECG orienta sobre fuerzas eléctricas, no demuestra por sí solo que el ventrículo derecho esté hipertrofiado.
HBPI vs error de electrodos
Una inversión de electrodos de los miembros puede generar un eje extraño y simular patrones de conducción. Antes de diagnosticar un HBPI inesperado, comprueba que las ondas P y T también sean coherentes con la orientación de las derivaciones.
¿El QRS tiene que ser ancho?
No. Igual que en el HBAI, el bloqueo fascicular aislado puede mantener un QRS menor de 120 ms.
Si existe además un bloqueo de rama derecha, el QRS sí será ancho y estaremos ante una de las formas de bloqueo bifascicular.
HBAI vs HBPI: comparación rápida
| Pista | HBAI | HBPI |
|---|---|---|
| Eje | Izquierdo, −45° a −90° | Derecho, habitualmente +90° a +180° |
| I/aVL | qR | rS |
| II/III/aVF | rS | qR |
| QRS aislado | Generalmente <120 ms | Generalmente <120 ms |
| Frecuencia | Más común | Mucho menos frecuente |
Método práctico para reconocer un HBPI
- Mide el QRS.
- Calcula el eje.
- Comprueba si existe desviación derecha clara.
- Valora si supera +120°, lo que refuerza el patrón.
- Mira I y aVL: busca rS.
- Mira III y aVF: busca qR; revisa II como apoyo, sin convertirlo en requisito.
- Descarta otras causas de eje derecho.
- Busca si existe BRD asociado.
Cómo redactar la conclusión
Ritmo sinusal con patrón compatible con hemibloqueo posterior izquierdo: eje derecho marcado, rS en I/aVL y qR en derivaciones inferiores, tras excluir otras causas de desviación derecha.
Preguntas frecuentes sobre HBPI
¿Un eje de +100° ya demuestra HBPI?
No. Puede entrar en un rango orientativo, pero cuanto más marcada sea la desviación —especialmente por encima de +120°— mayor apoyo ofrece. La morfología y la exclusión de otras causas siguen siendo obligatorias.
¿Por qué es menos frecuente que el HBAI?
El HBPI aislado se observa con mucha menor frecuencia en la práctica. Precisamente por eso, ante un eje derecho conviene ser especialmente prudente antes de atribuirlo al fascículo posterior.
¿Puede coexistir con BRD?
Sí. BRD + HBPI constituye un bloqueo bifascicular, aunque es menos habitual que la combinación BRD + HBAI.
Para seguir el recorrido paso a paso, puedes volver al hemibloqueo anterior izquierdo en el ECG o continuar con el bloqueo bifascicular en el ECG. Si quieres situar ambos fascículos dentro del conjunto, repasa primero la guía de bloqueos de rama en el ECG.
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Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 13: «Cuando el impulso llega, pero se reparte mal: bloqueos de rama y fasciculares».
- Manual MSD. Bloqueo de una rama y de una división del fascículo de His.
- Cardioteca. ¿Cómo se diagnostica un hemibloqueo posterior izquierdo?
Última revisión editorial y científica: 1 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota educativa. Contenido dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse siempre con la situación clínica.
Practica con un trazado: Practica la desviación de eje y la morfología del hemibloqueo posterior en el generador de ECG online.
Respuesta
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