En los bloqueos, seguir ondas P suele ser más útil que contar QRS. Estos dos ejercicios obligan a estudiar por separado el reloj auricular, el ventricular y la conducción intraventricular.
Vamos a resolver dos casos prácticos de bloqueos en el ECG con el mismo método de 8 pasos. En el primero tendrás que separar el reloj auricular del ventricular. En el segundo, relacionar la anchura y morfología del QRS con el eje frontal. No adelantaremos la etiqueta diagnóstica: aparecerá únicamente en el paso 8 de cada caso.
Caso 1 · Dificultad media
Mira primero la tira larga de II. Intenta seguir las P por un lado y los QRS por otro antes de leer la solución.
1 · Técnica
Registro a 25 mm/s y 10 mm/mV, con línea de base estable y ondas P suficientemente visibles para estudiar la relación AV.
2 · Frecuencia, regularidad y origen
La actividad auricular mantiene una frecuencia aproximada de 75 lpm. Los QRS también son regulares, pero mucho más lentos, alrededor de 45 lpm. Hay dos relojes regulares con frecuencias diferentes.
3 · Eje
No se aprecia una desviación frontal llamativa. El eje no es el hallazgo que explica la bradicardia ventricular.
4 · P y PR
Las P aparecen con su propia cadencia y los QRS con la suya. La distancia P-QRS cambia continuamente: algunas P quedan antes del QRS, otras dentro o después. No existe un PR constante ni una relación AV repetitiva.
5 · QRS y precordiales
Los QRS son estrechos y mantienen una morfología similar. Esto indica que, pese a la lentitud ventricular, la activación de los ventrículos utiliza en gran medida el sistema de conducción habitual. Guardamos la localización y la etiqueta final para la integración.
6 · ST y T
No se observan cambios del ST-T que constituyan el hallazgo dominante. Algunas P pueden superponerse a la repolarización y deben reconocerse antes de interpretar pequeñas deformaciones de T.
7 · QT/QTc
La frecuencia ventricular es baja, por lo que el QT bruto será más largo que a frecuencias altas. En este ejercicio el QT/QTc no modifica la interpretación principal.
8 · Integración
Actividad auricular regular a aproximadamente 75 lpm y actividad ventricular regular a unos 45 lpm, sin relación P-QRS fija y con QRS estrechos; conjunto compatible con bloqueo AV completo con ritmo de escape juncional en este trazado docente.
La clave no fue “ver una bradicardia”, sino demostrar que aurículas y ventrículos siguen cadencias independientes. Puedes repasarlo en bloqueo AV en el ECG.
Caso 2 · Dificultad media-avanzada
En el segundo trazado la relación P-QRS está organizada. El problema aparece cuando seguimos la activación ventricular y calculamos el eje.
1 · Técnica
Velocidad de 25 mm/s y ganancia de 10 mm/mV. El QRS está realmente ensanchado y la polaridad de las derivaciones de miembros puede analizarse con fiabilidad.
2 · Frecuencia, regularidad y origen
Ritmo regular, aproximadamente 70 lpm, con ondas P sinusales antes de cada QRS y conducción 1:1.
3 · Eje
El QRS es positivo en I y claramente negativo en las derivaciones inferiores, con desviación izquierda marcada del eje. Anotamos el eje como un hallazgo independiente y evitamos asignarle todavía una etiqueta diagnóstica.
4 · P y PR
Las P mantienen morfología sinusal y relación 1:1 con los QRS. No hay pérdidas de conducción. El PR no constituye la alteración definitoria de este trazado.
5 · QRS y precordiales
El QRS es ancho (≥120 ms). En V1 aparece una fuerza terminal positiva y en las derivaciones laterales una S terminal ancha. En el plano frontal, I es predominantemente positivo mientras las derivaciones inferiores son negativas, con desviación marcada del eje hacia la izquierda. Son dos grupos de hallazgos que integraremos en el paso 8 sin ponerles todavía una etiqueta conjunta.
6 · ST y T
En las derivaciones donde domina la alteración de conducción pueden aparecer cambios secundarios de repolarización. Debemos relacionar ST-T con el QRS antes de considerarlos primarios.
7 · QT/QTc
El QRS ancho alarga el QT total. Por eso no interpretamos el QTc de forma aislada sin tener en cuenta la prolongación de la despolarización.
8 · Integración
Ritmo sinusal regular a aproximadamente 70 lpm, eje marcadamente izquierdo y QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha asociada a criterios de hemibloqueo anterior izquierdo; conjunto compatible con bloqueo bifascicular.
La conclusión sale de sumar dos diagnósticos demostrables, no de memorizar un tercer dibujo. Repasa bloqueo bifascicular si quieres profundizar.
Qué entrenan estos dos casos
- Separar frecuencia auricular y ventricular antes de clasificar un bloqueo AV.
- No confundir un QRS ancho con una única enfermedad: primero se describe la rama y después el eje/fascículo.
Para crear variantes y ocultar la respuesta, utiliza el generador de ECG online.
Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulos 12 y 13.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.
- Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for standardization and interpretation of the ECG. Part III.
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Última revisión editorial y científica: 3 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota sobre los trazados. Los ECG utilizados en estos ejercicios son sintéticos y docentes. No corresponden a pacientes reales.
Nota educativa. La interpretación del ECG debe integrarse con la situación clínica y no sustituye la valoración profesional, los protocolos asistenciales ni las guías clínicas vigentes.