En las extrasístoles, el tiempo suele resolver el caso antes que la forma. Primero demuestra qué latido se adelantó; después decide dónde se originó y qué ocurrió con la pausa.
Vamos a resolver dos casos prácticos de extrasístoles en el ECG con el método de 8 pasos de Cardiología sin Miedo. En ambos tendrás que demostrar primero qué ocurrió con el tiempo del ciclo y después estudiar P, QRS y pausa. La identificación final de cada trazado aparecerá únicamente en el paso 8.
Prematuridad primero. Después P, QRS, pausa e integración.
Caso 1 · Dificultad principiante-media
Inténtalo antes de leer la solución. Mira sobre todo la tira larga de II: ¿qué se repite?, ¿qué complejo llega antes de lo esperado?, ¿qué ocurre después?
1 · Técnica
Registro de 12 derivaciones a 25 mm/s y 10 mm/mV, con tira larga de II y calidad suficiente para seguir P, QRS y repolarización. La anchura de los complejos anómalos es real y no un efecto de calibración ni de artefacto.
2 · Frecuencia, regularidad y origen
La frecuencia ventricular media que muestra el registro es de aproximadamente 70 lpm, pero el ritmo no es regular. Se repite una secuencia muy estable: latido sinusal → complejo prematuro ancho → latido sinusal → complejo prematuro ancho.
En la tira larga, el intervalo entre un QRS sinusal y el complejo prematuro siguiente es de unos 540 ms. Después aparece un intervalo más largo, de alrededor de 1,22 s, hasta el siguiente QRS sinusal. Esa alternancia corta-larga se repite durante todo el registro.
El ritmo de base es sinusal. La irregularidad se explica por la aparición repetitiva de complejos que se adelantan respecto a la cadencia esperada; su origen se decidirá después de revisar P y QRS.
3 · Eje
Los QRS sinusales muestran un eje frontal basal dentro del rango habitual, aproximadamente +45°. Los complejos prematuros tienen una dirección diferente y no deben mezclarse con los QRS sinusales para calcular el eje basal.
4 · P y PR
Los QRS sinusales están precedidos por ondas P de morfología sinusal con un PR de aproximadamente 160 ms. Antes de los complejos prematuros anchos no se identifica una P auricular prematura que los explique.
La actividad sinusal continúa durante el patrón. Lo importante en este paso es que el complejo ancho se adelanta y no está precedido por una P prematura conducida. Ese dato, junto con la morfología del QRS, permitirá decidir el origen en la integración.
5 · QRS y precordiales
Los QRS sinusales miden aproximadamente 90 ms. Los complejos prematuros alcanzan alrededor de 165 ms, son claramente anchos y mantienen una morfología semejante entre sí en las distintas apariciones: el patrón ectópico es monomorfo.
Existe una alternancia 1:1 entre un QRS sinusal y un complejo prematuro ancho. Anotamos esa distribución repetitiva y reservamos su denominación para el paso 8.
6 · ST y T
En los latidos sinusales no se observan alteraciones significativas de ST-T que dominen el trazado. Tras los complejos prematuros anchos, la repolarización cambia de forma secundaria a la activación anómala, con ST-T discordantes respecto a la deflexión principal.
7 · QT/QTc
El QT/QTc debe valorarse, si es necesario, en latidos sinusales basales, no sobre los complejos prematuros anchos ni sobre su repolarización secundaria. En este trazado no se aprecia una alteración del QT que cambie la interpretación principal.
8 · Integración
Ritmo sinusal de base, con PR aproximado de 160 ms y QRS basales de unos 90 ms, interrumpido de forma repetitiva por complejos ventriculares prematuros monomorfos de aproximadamente 165 ms y acoplamiento cercano a 540 ms; alternancia 1:1 sinusal-ectópico y repolarización secundaria en los complejos anchos. Conjunto compatible con extrasístoles ventriculares monomorfas en patrón de bigeminismo.
La conclusión no nace de “ver QRS anchos”. Nace de demostrar prematuridad + ausencia de P prematura conducida + QRS ancho y monomorfo + repetición 1:1. Para repasar la teoría, consulta extrasístoles ventriculares en el ECG.
Caso 2 · Dificultad media-avanzada
En este segundo trazado el reto no está en un QRS ancho. Está en explicar correctamente una pausa aparente. Si miras solo los QRS, es fácil equivocarse.
1 · Técnica
Registro de 12 derivaciones a 25 mm/s y 10 mm/mV. La tira larga de II permite seguir con suficiente claridad la cadencia sinusal y comparar la onda T situada justo antes del intervalo largo con las T vecinas.
2 · Frecuencia, regularidad y origen
Antes del intervalo largo, los RR basales son de aproximadamente 880 ms, equivalentes a un ritmo sinusal de unas 68 lpm. La frecuencia ventricular media del registro completo es aproximadamente 61 lpm. En un punto falta el QRS que correspondería a la cadencia basal; todavía no decidimos por qué.
Entre el QRS anterior a la pausa y el siguiente QRS conducido transcurren aproximadamente 1,76 s. Esa cifra, cercana a dos ciclos basales, podría llevarnos por error a pensar en un bloqueo de salida sinoauricular si miráramos solo la aritmética de los RR.
3 · Eje
El eje frontal de los QRS conducidos se mantiene dentro del rango habitual, aproximadamente +45°. No hay un trastorno del eje que explique la pausa.
4 · P y PR
Las P sinusales conducidas preceden a los QRS con un PR estable de aproximadamente 160 ms. La clave aparece tras el tercer QRS de la tira larga: la repolarización no termina igual que en los ciclos vecinos, porque una P ectópica prematura se superpone a la porción terminal de la T.
El PP basal es de aproximadamente 880 ms. La P ectópica aparece unos 600 ms después de la P sinusal precedente, es decir, aproximadamente 280 ms antes de cuando correspondería la siguiente P sinusal. Esa prematuridad es la prueba de que no estamos ante una simple ausencia de actividad sinusal.
Después de esa P prematura no aparece QRS. El ECG demuestra que esa activación auricular no se conduce a los ventrículos; la interpretación conjunta de este hallazgo se reserva para el paso 8.
5 · QRS y precordiales
Los QRS conducidos son estrechos, de aproximadamente 90 ms, y conservan una progresión precordial habitual. No aparece un complejo ectópico ventricular durante la pausa.
6 · ST y T
ST y T no muestran alteraciones primarias significativas en los ciclos no afectados. La excepción aparente es la T previa a la pausa, cuya porción terminal queda deformada por la P auricular prematura. Compararla con las T vecinas es precisamente lo que permite descubrir la ectopia.
7 · QT/QTc
El QT/QTc puede valorarse en ciclos sinusales limpios. No debe medirse sobre la T que contiene la P ectópica, porque el final de la repolarización queda alterado por la superposición. No se aprecia una alteración del QT que explique el episodio.
8 · Integración
Ritmo sinusal de base de aproximadamente 68 lpm, PR cercano a 160 ms y QRS estrechos de unos 90 ms, con aparición de una onda P auricular ectópica aproximadamente 280 ms antes de la P sinusal esperada, parcialmente superpuesta a la T y no seguida de QRS; genera una pausa ventricular de aproximadamente 1,76 s. Conjunto compatible con extrasístole auricular bloqueada en este trazado docente.
Este caso es especialmente útil porque enseña una regla importante: una pausa no se clasifica contando solo los QRS. Primero hay que buscar qué ocurrió con la aurícula. Repasa extrasístoles auriculares y compáralo con la pausa sinusal.
Qué entrenan estos dos casos
- Caso 1: demostrar la prematuridad ventricular, medir QRS y acoplamiento y reconocer un patrón de bigeminismo sin empezar por la etiqueta.
- Caso 2: seguir la actividad auricular durante una pausa aparente y detectar una P prematura parcialmente escondida en la T.
Si quieres crear nuevas variantes, puedes hacerlo en nuestro generador de ECG online. Para repasar el marco general antes de resolver más casos, vuelve a extrasístoles en el ECG.
Referencias
- El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 9: «Cuando el corazón se adelanta: extrasístoles».
- Heaton J, Yandrapalli S. Premature Atrial Contractions. StatPearls.
- Sattar Y, Hashmi MF. Premature Ventricular Complex. StatPearls.
- Marcus GM. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes. Circulation. 2020;141:1404–1418.
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Última revisión editorial y científica: 3 de septiembre de 2026 · Conoce el proyecto
Nota sobre los trazados. Los ECG de estos ejercicios son sintéticos, docentes y han sido generados con el motor ECG de Cardiología sin Miedo v1.0.23. No corresponden a pacientes reales.
Nota educativa. La interpretación del ECG debe integrarse con la situación clínica y no sustituye la valoración profesional, los protocolos asistenciales ni las guías clínicas vigentes.