Curso de ECG básico. Lección 4. 12 derivaciones y 10 electrodos

Una de las primeras frases que desconciertan al empezar con ECG es esta: un electrocardiograma estándar tiene 12 derivaciones, pero utilizamos solo 10 electrodos.

No faltan dos pegatinas. La explicación es más importante que la cuenta: electrodo y derivación no significan lo mismo. El electrodo recoge una señal en la piel; la derivación es una perspectiva eléctrica que el aparato construye a partir de una o varias de esas señales.

Esta lección sirve para construir el mapa. Todavía no vamos a aprender dónde colocar exactamente V1, V2, V3, V4, V5 y V6; eso será la lección siguiente. Aquí aprenderemos qué estamos creando cuando colocamos los diez electrodos.

1. Electrodo y derivación: la diferencia que hay que entender desde el principio

El electrodo es la pieza física que colocamos sobre la piel. Recoge el potencial eléctrico existente en ese punto.

La derivación es una forma de observar la actividad eléctrica cardíaca. El electrocardiógrafo compara señales y construye una dirección de observación.

Electrodo = dónde recogemos la señal. Derivación = desde qué dirección la observamos.

Esta distinción explica por qué varios electrodos pueden combinarse para producir distintas derivaciones. Una derivación no es una pegatina y una pegatina no equivale necesariamente a una sola derivación.

2. De 10 electrodos a 12 miradas

Los diez electrodos se reparten en dos grupos:

• 4 electrodos asociados a las extremidades.
• 6 electrodos precordiales, situados sobre el tórax.

Con los electrodos de las extremidades obtenemos seis derivaciones: I, II, III, aVR, aVL y aVF. Con los seis electrodos torácicos obtenemos V1, V2, V3, V4, V5 y V6.

Electrodos	Derivaciones resultantes	Plano
4 asociados a extremidades	I, II, III, aVR, aVL, aVF	Frontal
6 precordiales	V1, V2, V3, V4, V5, V6	Horizontal

El electrodo de la pierna derecha —N en el sistema IEC o RL en el sistema AHA— se utiliza principalmente como referencia para estabilizar el registro y reducir interferencias. No genera por sí solo una derivación del plano frontal.

3. Dos planos para mirar el mismo corazón

Las doce derivaciones pueden organizarse en dos grandes grupos espaciales.

Plano frontal

Incluye I, II, III, aVR, aVL y aVF. Imagina seis observadores situados alrededor del cuerpo, mirando el corazón desde arriba, abajo, derecha e izquierda.

Plano horizontal

Incluye V1–V6. Estos puntos de observación recorren el tórax desde una posición anterior derecha hacia la región lateral izquierda.

No son dos corazones ni dos ECG distintos. Son dos formas complementarias de observar el mismo fenómeno eléctrico en el espacio.

4. I, II y III: las derivaciones bipolares de Einthoven

Las derivaciones I, II y III comparan directamente el potencial entre dos extremidades. Por eso se llaman bipolares.

• I: compara brazo izquierdo con brazo derecho. Su dirección positiva mira hacia la izquierda.
• II: compara pierna izquierda con brazo derecho. Mira hacia abajo y hacia la izquierda.
• III: compara pierna izquierda con brazo izquierdo. Mira hacia abajo y hacia la derecha.

Las tres forman el clásico triángulo de Einthoven. Existe entre ellas una relación matemática, II = I + III, pero no necesitas utilizarla para interpretar un ECG básico. Lo importante es entender que las tres describen el mismo campo eléctrico desde direcciones distintas.

5. aVR, aVL y aVF: tres perspectivas aumentadas

Las derivaciones aVR, aVL y aVF utilizan una extremidad como polo explorador positivo y construyen una referencia con las otras dos.

• aVR: mira desde el brazo derecho, hacia arriba y a la derecha.
• aVL: mira desde el brazo izquierdo, hacia arriba y a la izquierda.
• aVF: mira desde abajo, hacia los pies.

La letra a viene de augmented: la señal se aumentó para facilitar su registro. R significa right, L left y F foot.

Con I, II, III, aVR, aVL y aVF completamos seis miradas alrededor del corazón en el plano frontal.

6. Por qué aVR suele verse diferente

La dirección predominante de la activación cardíaca normal se dirige, en términos generales, hacia la izquierda y hacia abajo.

aVR observa desde arriba y a la derecha, casi en la dirección opuesta. Por eso en un ECG normal es frecuente que P, QRS y T sean predominantemente negativos en aVR.

Esto no convierte a aVR en una derivación inútil. Al contrario: precisamente porque tiene un aspecto esperado, un cambio llamativo puede alertar de problemas técnicos o de determinadas situaciones clínicas.

7. V1–V6: seis puntos de observación sobre el tórax

Las precordiales funcionan de otra manera. Cada electrodo V1–V6 actúa como punto explorador y se compara con una referencia eléctrica construida a partir de los electrodos de las extremidades, la llamada terminal central de Wilson.

El resultado son seis derivaciones que recorren el plano horizontal desde la zona anterior derecha hacia la lateral izquierda.

En esta lección nos basta con reconocerlas como una secuencia:

V1 → V2 → V3 → V4 → V5 → V6

La posición anatómica exacta de cada electrodo es suficientemente importante como para dedicarle la siguiente lección completa.

8. Por qué una onda sube en una derivación y baja en otra

En la lección 2 vimos que la activación eléctrica tiene una dirección. Ahora añadimos la otra mitad de la idea: cada derivación también tiene una dirección positiva.

• Si la fuerza eléctrica se dirige hacia el polo positivo de la derivación, la deflexión tiende a subir.
• Si se aleja del polo positivo, tiende a bajar.
• Si cruza casi perpendicular a esa derivación, la señal neta puede ser pequeña, isoeléctrica o bifásica.

Esta regla explica buena parte de la apariencia del ECG. No necesitamos memorizar doce dibujos diferentes: necesitamos entender la relación entre dirección eléctrica y punto de observación.

9. Las derivaciones no dividen el corazón en 12 parcelas

Decir que una derivación «mira» una zona es útil, pero puede llevar a una interpretación demasiado rígida.

Las derivaciones registran proyecciones de un fenómeno eléctrico tridimensional. No existe una pared invisible que haga que V4 deje de ver exactamente donde empieza V5.

Por eso es mejor pensar en perspectivas vecinas:

• I y aVL tienen una orientación lateral izquierda próxima.
• II, III y aVF observan desde posiciones inferiores.
• V1 y V2 son vecinas.
• V3 y V4 continúan el recorrido anterior.
• V5 y V6 son perspectivas laterales izquierdas próximas.

Más adelante, cuando estudiemos isquemia, esta idea de derivaciones contiguas será mucho más útil que aprender doce territorios aislados.

10. Un ECG normal: el mismo latido contado de doce formas

Mira primero el conjunto, sin intentar diagnosticar nada.

• Las ondas no tienen la misma amplitud en todas las derivaciones.
• Algunas son predominantemente positivas y otras más negativas.
• aVR tiene un aspecto claramente diferente de II.
• V1 no se parece a V6.
• Aun así, todas corresponden al mismo corazón y al mismo instante.

Ese es el objetivo de las doce derivaciones: no repetir doce veces la misma información, sino añadir perspectivas complementarias.

11. Lo que todavía no necesitas memorizar

En este punto no necesitas aprender de memoria los grados exactos del sistema hexaxial, calcular el eje eléctrico, interpretar una mala progresión de R ni localizar un infarto.

Todo eso llegará después. Por ahora necesitas poder mirar las etiquetas del ECG y saber:

• qué seis derivaciones pertenecen al plano frontal;
• qué seis pertenecen al plano horizontal;
• por qué diez electrodos producen doce derivaciones;
• y por qué una misma señal cambia según desde dónde la observemos.

12. Practica antes del cuestionario

Situación A

Un alumno dice: «Me faltan dos electrodos porque el ECG tiene 12 derivaciones y solo veo 10 pegatinas». ¿Qué le responderías?

Mostrar respuesta

Que electrodo y derivación no son lo mismo. Las señales de los electrodos de las extremidades se combinan para construir seis derivaciones del plano frontal, y los seis precordiales generan V1–V6.

Situación B

El QRS es claramente positivo en II y predominantemente negativo en aVR. ¿Significa que se han producido dos despolarizaciones ventriculares diferentes?

Mostrar respuesta

No. Es la misma activación ventricular vista desde direcciones distintas. II está orientada de forma más parecida al vector ventricular normal y aVR lo observa aproximadamente desde el lado opuesto.

Situación C

Una derivación muestra un QRS muy pequeño mientras otras muestran complejos amplios. ¿Podemos concluir que esa zona del corazón produce poca electricidad?

Mostrar respuesta

No. La fuerza eléctrica puede pasar casi perpendicular al eje de esa derivación y proyectarse poco sobre ella, aunque el mismo fenómeno produzca complejos grandes en otras perspectivas.

13. Comprueba lo aprendido

Selecciona una opción en cada pregunta y pulsa Mostrar respuestas.

14. Resumen de la lección

• Un ECG de 12 derivaciones utiliza 10 electrodos.
• Electrodo y derivación no son sinónimos.
• I, II, III, aVR, aVL y aVF forman el plano frontal.
• V1–V6 forman el plano horizontal.
• I, II y III comparan directamente dos extremidades.
• aVR, aVL y aVF utilizan una extremidad como polo positivo frente a una referencia construida con las otras.
• V1–V6 recorren el tórax y ofrecen seis perspectivas del plano horizontal.
• Una fuerza que se dirige hacia el polo positivo tiende a producir una deflexión positiva; si se aleja, negativa.
• Las derivaciones no dividen el corazón en 12 parcelas. Son 12 miradas del mismo fenómeno eléctrico.

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Vídeo de esta lección

Próximamente. La videoclase correspondiente se publicará en YouTube y quedará incrustada aquí cuando esté disponible.