Curso de ECG básico. Lección 3. Cómo leer los cuadritos del ECG

Un ECG no es solo un dibujo. Es un gráfico medible. La cuadrícula convierte cada distancia horizontal en tiempo y cada distancia vertical en voltaje.

Eso cambia por completo la forma de mirar el trazado. «Parece ancho» es una impresión. «Dura 120 ms» es un dato. «Parece alto» es una impresión. «Mide 1,4 mV» es un dato.

Pero para que esos datos sean correctos hay una condición previa: tenemos que saber a qué velocidad y con qué calibración se registró el ECG. Contar cuadros sin mirar la escala puede producir una medida muy precisa y completamente equivocada.

1. La cuadrícula del ECG es una regla

El electrocardiógrafo representa una señal eléctrica que cambia con el tiempo. Para poder medirla necesitamos dos ejes:

• Horizontal: tiempo.
• Vertical: voltaje o amplitud eléctrica.

La cuadrícula está formada por cuadros pequeños de 1 × 1 mm. Cada cinco cuadros pequeños aparece una línea más gruesa que forma un cuadro grande de 5 × 5 mm.

El cuadro, por sí solo, no tiene un valor temporal ni eléctrico fijo. Ese valor depende de la velocidad y de la ganancia o calibración seleccionadas.

2. La velocidad estándar: 25 mm/s

En un ECG estándar, el papel —o su equivalente digital— avanza a 25 milímetros por segundo.

Si en un segundo recorremos 25 mm, entonces cada milímetro representa una veinticincoava parte de segundo:

A 25 mm/s: 1 cuadro pequeño = 0,04 s = 40 ms.

Como un cuadro grande contiene cinco pequeños:

• 1 cuadro pequeño = 40 ms.
• 1 cuadro grande = 200 ms.
• 5 cuadros grandes = 1 segundo.

Distancia horizontal	Tiempo a 25 mm/s
1 cuadro pequeño	40 ms
2 cuadros pequeños	80 ms
3 cuadros pequeños	120 ms
4 cuadros pequeños	160 ms
1 cuadro grande	200 ms
5 cuadros grandes	1 s

Esta equivalencia será la base de casi todas las mediciones posteriores: P, PR, QRS, QT y también el cálculo de frecuencia.

3. Cómo convertir cuadros en tiempo

La regla es simple:

Número de cuadros pequeños × 40 ms, siempre que la velocidad sea 25 mm/s.

Ejemplos:

• Una onda que ocupa 2 cuadros pequeños dura 80 ms.
• Un intervalo que ocupa 4 cuadros pequeños dura 160 ms.
• Un tramo que ocupa 2 cuadros grandes dura 400 ms.

En la práctica no siempre veremos límites perfectamente alineados con las líneas de la cuadrícula. No pasa nada. Se puede estimar una fracción de cuadro cuando sea necesario. Lo importante es identificar bien dónde empieza y termina aquello que queremos medir.

4. El eje vertical: cuánto voltaje representa la altura

En vertical no medimos tiempo. Medimos amplitud eléctrica.

La calibración estándar es de 10 mm/mV. Eso significa que una señal de 1 milivoltio se dibuja con una altura de 10 milímetros.

A 10 mm/mV: 1 mm = 0,1 mV.

• 1 mm = 0,1 mV.
• 5 mm = 0,5 mV.
• 10 mm = 1 mV.

Por ejemplo, si una onda alcanza 8 mm desde la línea de referencia, su amplitud es 0,8 mV cuando la ganancia es la estándar.

5. La amplitud se mide desde la línea de referencia

La altura de una onda no se mide desde la parte inferior de la cuadrícula ni desde el borde de la pantalla. Se mide desde la línea isoeléctrica de referencia hasta el punto máximo de la deflexión.

Si una R sube 12 mm desde la línea de base, mide 1,2 mV con la calibración estándar. Si una onda negativa desciende 6 mm, su amplitud es de 0,6 mV en sentido negativo.

En esta lección nos interesa aprender la escala. Más adelante veremos qué amplitudes son normales y cuándo un voltaje tiene significado clínico.

6. Antes de medir: comprueba velocidad y calibración

Un mismo corazón puede parecer diferente si cambiamos la forma de representarlo.

Por eso, antes de medir cualquier ECG, busca dos datos:

• Velocidad: habitualmente 25 mm/s.
• Ganancia o calibración: habitualmente 10 mm/mV.

Muchos equipos imprimen estos valores en el encabezado o al pie. También suele aparecer una señal de calibración, una especie de escalón rectangular que permite comprobar la ganancia.

7. Qué pasa si el ECG está a 50 mm/s

A veces el ECG se registra a 50 mm/s. El papel recorre el doble de distancia en el mismo tiempo, así que todo se ve horizontalmente más ancho.

Pero el corazón no se ha vuelto más lento y los intervalos no se han prolongado. Solo ha cambiado la escala.

Velocidad	1 cuadro pequeño	1 cuadro grande	1 segundo
25 mm/s	40 ms	200 ms	5 cuadros grandes
50 mm/s	20 ms	100 ms	10 cuadros grandes

Por tanto, a 50 mm/s:

• 1 cuadro pequeño = 20 ms.
• 1 cuadro grande = 100 ms.
• 10 cuadros grandes = 1 segundo.

Este ajuste puede facilitar la lectura de taquicardias o de ondas muy próximas. El peligro aparece cuando contamos cuadros usando automáticamente las equivalencias de 25 mm/s.

8. Qué pasa si cambia la ganancia

La ganancia modifica la escala vertical.

• 10 mm/mV: ganancia estándar.
• 5 mm/mV: la misma señal se dibuja a la mitad de altura.
• 20 mm/mV: la misma señal se dibuja al doble de altura.

Imagina un QRS que mide 10 mm de alto:

• A 10 mm/mV representa 1 mV.
• A 5 mm/mV representa 2 mV.
• A 20 mm/mV representa 0,5 mV.

La apariencia cambia; el voltaje real no. Por eso no debemos diagnosticar bajo voltaje, hipertrofia u otras alteraciones de amplitud sin comprobar antes la calibración.

9. El ECG digital también tiene escala

Que el ECG esté en una pantalla no elimina estas reglas. El eje horizontal sigue siendo tiempo y el vertical sigue siendo voltaje.

El problema es que una imagen digital puede ampliarse, reducirse, recortarse o deformarse. Una fotografía enviada por mensajería puede servir para reconocer un ritmo evidente, pero no necesariamente para medir con precisión 1 mm de ST o un QT dudoso.

Para hacer mediciones fiables deberíamos conservar, siempre que sea posible:

• Velocidad.
• Calibración.
• Cuadrícula o escala equivalente.
• Proporciones originales de la imagen.
• Resolución suficiente para identificar los cuadros pequeños.

10. Filtros: un ECG demasiado limpio también puede engañar

La señal cardíaca llega acompañada de movimiento, respiración, actividad muscular e interferencia eléctrica. Los equipos utilizan filtros para reducir parte de ese ruido.

Eso es útil, pero ningún filtro sabe distinguir perfectamente entre «ruido» e «información». Un filtrado excesivo puede suavizar un QRS, reducir ondas pequeñas o modificar el aspecto del ST.

Un monitor de cabecera suele priorizar una señal estable durante horas. Un ECG diagnóstico de doce derivaciones intenta conservar con mayor fidelidad la morfología. Por eso, cuando una decisión depende de detalles del trazado, debemos preferir un ECG diagnóstico correctamente registrado.

No necesitas memorizar configuraciones de filtros para este curso básico. Sí debes recordar una idea: la máquina puede modificar la apariencia de la señal.

11. Antes de interpretar: ¿el trazado es técnicamente fiable?

Interpretar empieza antes de buscar ritmos o elevaciones del ST. Primero hay que comprobar que el registro representa razonablemente al paciente y no a sus músculos, al cable o a un electrodo medio despegado.

Deriva de la línea de base

La línea sube y baja lentamente. Puede aparecer por respiración, movimiento, mala adhesión o cables que tiran de los electrodos. Puede dificultar especialmente la valoración del ST.

Temblor muscular

Produce oscilaciones rápidas e irregulares. Un paciente con frío, tensión muscular o temblor puede generar un trazado que llegue a imitar una arritmia.

Interferencia eléctrica

Suele producir una oscilación rápida y bastante regular. Conviene revisar conexiones, cables y equipos eléctricos cercanos.

Electrodo suelto

Puede producir saltos bruscos, deformaciones, pérdidas intermitentes de señal e incluso una falsa apariencia de pausa o asistolia. Antes de diagnosticar un desastre, comprueba que el electrodo siga pegado.

Un ECG no tiene que ser estéticamente perfecto. Tiene que ser suficientemente fiable para responder a la pregunta clínica. Si el ruido impide valorar una P, medir un QRS o decidir qué está ocurriendo en el ST, repetir el registro no es perder tiempo.

12. La comprobación técnica que debes hacer antes de leer

1. Paciente, fecha y hora correctos.
2. Doce derivaciones presentes y ordenadas.
3. Velocidad identificada.
4. Calibración identificada.
5. Línea de base suficientemente estable.
6. Sin artefacto que impida medir P, QRS, ST o T.
7. Colocación y conexión de electrodos plausibles.
8. ECG previo disponible, si existe.

Esta comprobación acabará formando el paso 1 del método de interpretación. Aquí estamos aprendiendo por qué es necesaria.

13. Practica con la cuadrícula

Ejercicio 1 · Tiempo

A 25 mm/s, una onda ocupa 3 cuadros pequeños. ¿Cuánto dura?

Mostrar solución

3 × 40 ms = 120 ms.

Ejercicio 2 · Voltaje

Con calibración de 10 mm/mV, una onda mide 7 mm desde la línea de base. ¿Qué amplitud tiene?

Mostrar solución

7 × 0,1 mV = 0,7 mV.

Ejercicio 3 · Cambio de velocidad

Un intervalo ocupa 6 cuadros pequeños a 50 mm/s. ¿Cuánto dura?

Mostrar solución

A 50 mm/s cada cuadro pequeño representa 20 ms. 6 × 20 = 120 ms.

Ejercicio 4 · Ganancia

Un QRS mide 10 mm de altura, pero el ECG está registrado a 5 mm/mV. ¿Qué voltaje representa?

Mostrar solución

Si 5 mm representan 1 mV, 10 mm representan 2 mV.

14. Comprueba lo aprendido

Selecciona una opción en cada pregunta y pulsa Mostrar respuestas.

15. Resumen de la lección

• La cuadrícula del ECG es una regla: horizontal = tiempo; vertical = voltaje.
• A 25 mm/s, 1 cuadro pequeño = 40 ms y 1 cuadro grande = 200 ms.
• A 10 mm/mV, 1 mm vertical = 0,1 mV.
• A 50 mm/s, cada cuadro representa la mitad de tiempo que a 25 mm/s.
• Una ganancia de 5, 10 o 20 mm/mV cambia la altura dibujada, no el voltaje real.
• Antes de medir hay que comprobar velocidad, calibración y calidad del registro.
• Una imagen digital deformada o sin escala no es fiable para mediciones finas.
• Deriva, temblor, interferencia y electrodos sueltos pueden generar falsas alteraciones.
• Si el artefacto impide responder a la pregunta clínica, lo correcto es repetir el ECG.

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Vídeo de esta lección

Próximamente. La videoclase correspondiente se publicará en YouTube y quedará incrustada aquí cuando esté disponible.