Bajo voltaje y alternancia eléctrica forman una pareja memorable, pero no son sinónimos de taponamiento cardíaco. El ECG puede sugerir un derrame pericárdico importante; la repercusión hemodinámica pertenece a la clínica y a la imagen.

El ECG puede levantar la sospecha. No puede medir el derrame ni diagnosticar por sí solo un taponamiento.

En un derrame pericárdico, el líquido que rodea al corazón puede modificar la amplitud y la apariencia del trazado. Los dos hallazgos clásicos son el bajo voltaje del QRS y la alternancia eléctrica, a menudo acompañados de taquicardia sinusal. Sin embargo, ninguno es constante y ambos tienen diagnósticos diferenciales.

Qué significa bajo voltaje en un ECG

A calibración estándar de 10 mm/mV, se considera bajo voltaje cuando todos los QRS miden menos de 5 mm en las derivaciones de los miembros. También se utiliza como criterio que todos los QRS midan menos de 10 mm en las precordiales. Antes de aplicarlo hay que comprobar la calibración: un registro obtenido a media ganancia puede imitar bajo voltaje.

En un derrame importante, el líquido y la distancia efectiva entre el corazón y los electrodos pueden contribuir a reducir el voltaje registrado. Pero el bajo voltaje es inespecífico y puede aparecer en obesidad, enfisema, hipotiroidismo, enfermedades infiltrativas, cardiomiopatías, anasarca y otros contextos.

Bajo voltaje describe una amplitud. No nombra una causa.

Alternancia eléctrica: cuando el QRS cambia de un latido al siguiente

La alternancia eléctrica consiste en una variación repetitiva, latido a latido, de la amplitud o del eje aparente del QRS. En un gran derrame pericárdico puede reflejar el movimiento del corazón dentro del saco pericárdico lleno de líquido: el corazón cambia ligeramente su orientación respecto a los electrodos y el electrocardiógrafo registra complejos alternantes.

Es un hallazgo clásico y llamativo, pero no debe convertirse en una prueba diagnóstica aislada. No todos los derrames producen alternancia y no toda alternancia implica un derrame. Además, existen formas de alternancia relacionadas con taquicardias y otros mecanismos eléctricos.

La taquicardia sinusal completa la tríada clásica, pero sigue siendo inespecífica

En pacientes con derrame importante o taponamiento puede aparecer taquicardia sinusal como respuesta fisiológica. La combinación de taquicardia, bajo voltaje y alternancia eléctrica es muy conocida, pero no es obligatoria. Un paciente puede tener un derrame relevante sin reunir los tres elementos.

Derrame pericárdico no es lo mismo que taponamiento

El derrame pericárdico describe la acumulación de líquido. El taponamiento cardíaco describe la repercusión hemodinámica que aparece cuando la presión intrapericárdica compromete el llenado de las cavidades y el gasto cardíaco.

Por eso el ECG no puede responder a la pregunta decisiva: “¿este derrame está produciendo taponamiento?”. Esa valoración se apoya en la situación clínica y en la ecocardiografía, junto con el resto de los datos disponibles. La velocidad con la que se acumula el líquido también importa: un volumen relativamente pequeño que aparece rápidamente puede ser peor tolerado que un derrame crónico mucho mayor.

Un ECG normal no excluye un derrame importante

Ni el bajo voltaje ni la alternancia eléctrica tienen sensibilidad suficiente para excluir un derrame. Su ausencia no permite cerrar el diagnóstico. Si la clínica hace pensar en afectación pericárdica, la imagen sigue siendo la herramienta que permite valorar la presencia y magnitud del líquido y su repercusión.

Cómo leer el trazado con el método de 8 pasos

1. Técnica: confirma 25 mm/s, 10 mm/mV y ausencia de una reducción artificial de la ganancia.
2. Frecuencia, regularidad y origen: en el ejemplo existe taquicardia sinusal alrededor de 105 lpm.
3. Eje: comprueba si la dirección del QRS cambia de forma alternante y repetitiva.
4. P y PR: identifica actividad auricular sinusal y evita confundir el bajo voltaje con ausencia de P.
5. QRS y precordiales: valora la amplitud global y demuestra el patrón de alternancia latido a latido.
6. ST y T: busca cambios asociados sin atribuir cualquier alteración de repolarización al derrame.
7. QT/QTc: mídelo si está indicado y si el final de T se define correctamente.
8. Integración: taquicardia sinusal con bajo voltaje y alternancia eléctrica; hallazgos que pueden sugerir derrame pericárdico importante en el contexto adecuado y deben correlacionarse con imagen.

Cómo redactarlo sin pasarse de certeza

Una conclusión prudente sería:

Taquicardia sinusal con complejos QRS de bajo voltaje y alternancia eléctrica. En el contexto clínico adecuado, valorar derrame pericárdico importante mediante ecocardiografía; el ECG no confirma taponamiento.

Qué otras causas de bajo voltaje conviene recordar

• Obesidad y aumento de los tejidos interpuestos.
• Enfisema/EPOC.
• Hipotiroidismo.
• Enfermedades infiltrativas.
• Cardiomiopatías con pérdida de masa eléctrica efectiva.
• Edema generalizado o anasarca.
• Problemas técnicos de ganancia o contacto de electrodos.

Errores frecuentes

• Diagnosticar taponamiento por bajo voltaje.
• Diagnosticar derrame por alternancia eléctrica sin contexto ni imagen.
• No comprobar la ganancia del ECG antes de medir voltajes.
• Confundir una alternancia irregular con una variación respiratoria o con artefacto.
• Descartar derrame porque el ECG no muestra la tríada clásica.
• Intentar estimar el volumen del derrame a partir de la amplitud del QRS.

El capítulo 18 de El idioma del ECG insiste en esta misma idea: reconocer bajo voltaje y alternancia sin convertirlos en diagnósticos automáticos.

Referencias

• El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 18.
• European Society of Cardiology. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis.
• Shanker DA, Gaur A, Warriner D. Pericardial Effusion: Overview of Aetiology, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Cureus. 2025;17(9):e92177.