En un ritmo de la unión, el marcapasos dominante ya no es el nodo sinusal: la activación nace en la unión AV o en una zona próxima y la onda P puede desaparecer, invertirse o quedar muy cerca del QRS.

QRS habitualmente estrecho + 40–60 lpm + P ausente, retrógrada o muy próxima al QRS.

Esta página se centra en el ritmo de la unión. Para comparar todos los mecanismos de rescate, consulta Ritmos de escape en el ECG.

Qué es un ritmo de la unión

Cuando el nodo sinusal no descarga a tiempo, el impulso no llega o un foco de la unión adquiere suficiente automatismo, puede aparecer un marcapasos subsidiario. Si genera varios latidos consecutivos hablamos de ritmo de la unión; si aparece un solo complejo tardío, hablamos de latido de escape de la unión.

La idea esencial es temporal: el escape aparece después de que el latido esperado no haya llegado. No se adelanta al ritmo como una extrasístole.

Qué ocurre con la onda P

• Puede quedar oculta dentro del QRS.
• Puede aparecer justo antes del QRS y ser retrógrada.
• Puede aparecer después del QRS.
• Cuando es retrógrada suele ser negativa en II, III y aVF.

La posición de la P depende de la relación entre la activación auricular retrógrada y la ventricular. Por eso no existe una única morfología obligatoria.

Frecuencia y QRS

Un ritmo de escape de la unión suele situarse aproximadamente entre 40 y 60 lpm. El QRS es habitualmente estrecho porque los ventrículos siguen activándose a través del sistema His–Purkinje.

Ni la frecuencia ni la anchura del QRS son absolutas. Un trastorno de conducción previo puede ensanchar el QRS y un foco de la unión puede descargar algo fuera del rango típico.

Ritmo de la unión vs bradicardia sinusal

Dato	Bradicardia sinusal	Ritmo de la unión
P	Sinusal antes de cada QRS	Ausente, retrógrada o próxima al QRS
Relación AV	P conduce 1:1 si no hay bloqueo	La P no dirige necesariamente el QRS
QRS	Habitualmente estrecho	Habitualmente estrecho
Frecuencia	<60 lpm	Orientativamente 40–60 lpm

Repasa la comparación desde el otro lado en Bradicardia sinusal en el ECG.

Ritmo de la unión vs escape ventricular

El escape ventricular suele ser más lento y producir un QRS ancho porque el impulso nace distalmente y no utiliza de forma normal toda la red de conducción. En el escape de la unión, el QRS suele permanecer estrecho.

Primero demuestra que llega tarde; después utiliza P, QRS y frecuencia para localizar el escape.

¿Ritmo de la unión significa siempre enfermedad?

No. El ECG identifica el mecanismo, pero su significado depende del contexto. Puede aparecer de forma transitoria por aumento del tono vagal, fármacos, bradicardia sinusal, alteraciones del nodo sinusal o trastornos de conducción, entre otras situaciones.

Errores frecuentes

• Llamar ritmo de la unión a cualquier bradicardia con QRS estrecho.
• No buscar una P sinusal pequeña antes del QRS.
• Confundir una P retrógrada con una P sinusal.
• Usar solo la frecuencia para localizar el marcapasos.
• Confundir un escape tardío con una extrasístole.

Cómo redactarlo en un informe

Ritmo de la unión regular a aproximadamente 48 lpm, con QRS estrechos y ausencia de ondas P sinusales precediendo a los complejos.

Practica lo aprendido

Compara escape auricular, de la unión y ventricular en el Generador ECG. Después vuelve al artículo general de ritmos de escape para entrenar la cronología.

Referencias

• El idioma del ECG. Cardiología sin Miedo. Capítulo 8.
• Ritmos de escape en el ECG. Cardiología sin Miedo.