El electrocardiógrafo dice 140 latidos por minuto.

Bien. Ya tenemos un dato. Pero todavía no sabemos realmente cómo está latiendo ese corazón.

¿Los latidos aparecen a intervalos regulares? ¿Hay ondas P? ¿Se parecen entre sí? ¿Cada una mantiene una relación coherente con los QRS? ¿El ritmo parece originarse en el nodo sinusal o hay algo que no encaja?

Después de comprobar que el ECG es técnicamente fiable, este es el paso 2 del método de 8 pasos de Cardiología sin Miedo: frecuencia, regularidad y origen del ritmo.

Y hay una idea importante desde el principio: antes de intentar poner nombre a una arritmia, conviene describir cómo late el corazón.

Primero observa el ritmo. Después intenta etiquetarlo

Cuando empezamos a interpretar ECG es fácil querer reconocer inmediatamente un patrón. A veces acertaremos, pero otras esa primera impresión hará que empecemos a buscar únicamente los datos que la confirman.

Por eso resulta más útil seguir siempre el mismo orden. En este segundo paso nos hacemos tres preguntas:

1. ¿A qué frecuencia late?
2. ¿El ritmo es regular?
3. ¿De dónde parece partir el impulso?

Todavía no necesitamos resolver todos los detalles del trazado. Solo queremos construir una descripción sólida del ritmo.

1. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca?

La frecuencia nos indica aproximadamente cuántos ciclos cardíacos se producen en un minuto.

El electrocardiógrafo suele calcularla automáticamente y, en muchas ocasiones, podemos utilizar ese dato. Pero conviene saber comprobar si resulta razonable, especialmente cuando el ritmo es irregular.

Si el ritmo es regular

Con un ECG registrado a la velocidad habitual de 25 mm/s, podemos hacer una estimación rápida contando los cuadros grandes entre dos ondas R consecutivas.

La secuencia clásica es:

300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50

Un cuadro grande entre dos R equivale aproximadamente a 300 lpm; dos cuadros, 150; tres, 100; cuatro, 75, y así sucesivamente.

No buscamos una precisión absoluta en cada ECG. Muchas veces lo primero que necesitamos saber es algo mucho más sencillo: ¿la frecuencia es baja, está dentro de un rango habitual o es elevada? Si después necesitamos una cifra más exacta, podremos medirla.

Si el ritmo es irregular

Cuando las distancias entre los QRS cambian continuamente, contar cuadros entre dos latidos deja de representar bien el conjunto.

En ese caso resulta más útil contar los complejos durante un intervalo conocido. Si tenemos 10 segundos de trazado, por ejemplo, podemos contar los QRS y multiplicarlos por seis para obtener una estimación de la frecuencia media.

Aquí la palabra importante es precisamente esa: media. En un ritmo irregular, los intervalos entre latidos no son iguales.

2. ¿El ritmo es regular?

Ahora miramos las distancias entre los complejos QRS. En la práctica solemos fijarnos en los intervalos RR.

Si se mantienen aproximadamente iguales, estamos ante un ritmo regular. Si cambian, la siguiente pregunta es: ¿cambian siguiendo algún patrón?

Porque no toda irregularidad es igual. Podemos encontrar pequeñas variaciones progresivas, secuencias que se repiten o una irregularidad sin un patrón reconocible.

No necesitamos aprender aquí todos los mecanismos capaces de producir cada una de ellas. Lo importante es adquirir el hábito de mirar un poco más allá de la palabra «irregular».

Regular. Irregular con patrón. Irregular sin un patrón evidente.

3. ¿Hay ondas P?

Después buscamos la actividad auricular. La pregunta inicial es muy sencilla: ¿veo ondas P?

Si las encontramos, observamos si son parecidas entre sí y cómo se relacionan con los complejos QRS. No estamos todavía en el análisis detallado de la P ni midiendo el intervalo PR; eso llegará más adelante. Aquí queremos reconocer la organización general del ritmo.

• ¿Existe una P antes de cada QRS?
• ¿Las P se parecen entre sí?
• ¿Cada P va seguida de un QRS?
• ¿La relación entre ambas parece mantenerse?

Estas preguntas suelen aportar más información que intentar decidir de inmediato qué arritmia tenemos delante.

¿Parece un ritmo sinusal?

En condiciones habituales, el nodo sinusal inicia el impulso eléctrico y la activación se extiende después por las aurículas. Por eso, cuando el ritmo es sinusal, esperamos encontrar ondas P con una morfología coherente y una relación ordenada con los QRS.

Para una primera valoración podemos comprobar que las P sean similares, que aparezcan antes de los QRS y que tengan una orientación compatible con un origen sinusal, habitualmente positivas en II y negativas en aVR.

No se trata de memorizar otra lista. La idea fisiológica es más importante: si el impulso nace repetidamente en el mismo lugar y sigue un recorrido parecido, la activación auricular también debería parecerse de un latido a otro.

Si las P desaparecen, cambian de morfología o mantienen una relación extraña con los ventrículos, tendremos que estudiar el ritmo con más atención.

Frecuencia y origen no son lo mismo

Vemos 130 o 140 latidos por minuto y es fácil asumir que el origen debe ser anormal. Pero frecuencia y origen son dos preguntas diferentes.

El nodo sinusal puede acelerar y también puede enlentecerse. Por eso no debemos utilizar únicamente el número de latidos para decidir quién está dirigiendo el ritmo.

Primero calculamos la frecuencia. Después observamos la regularidad. Y después buscamos el origen.

Una rutina sencilla para el paso 2

Cuando llegues a este punto del ECG, sigue siempre la misma secuencia mental:

Frecuencia → regularidad → P → relación P-QRS.

No hace falta resolver todo el ritmo en los primeros segundos. Por ejemplo, un ECG podría describirse inicialmente como «ritmo regular a aproximadamente 75 lpm, con ondas P similares antes de cada QRS y relación P-QRS conservada».

Otro podría ser «frecuencia ventricular aproximada de 130 lpm, RR claramente irregulares y sin ondas P identificables». Todavía puede quedar mucho por estudiar, pero la descripción ya nos está indicando por dónde continuar.

Checklist rápida del paso 2

Comprobación	Qué preguntarte
Frecuencia	¿Cuántos latidos por minuto aproximadamente?
Regularidad	¿Los RR son regulares?
Patrón	Si son irregulares, ¿existe alguna secuencia reconocible?
Ondas P	¿Están presentes y se parecen entre sí?
Relación P-QRS	¿Existe una relación ordenada entre aurículas y ventrículos?
Origen	¿El ritmo parece compatible con origen sinusal?

Antes de ponerle nombre, describe cómo late

Cuando el ritmo sea extraño, no corras hacia el diagnóstico. Calcula aproximadamente la frecuencia, mira los RR, busca las P y observa qué relación mantienen con los QRS.

Primero describe. Después interpreta.

Si todavía no has recorrido el paso anterior, puedes empezar por cómo saber si un ECG está bien hecho. Y si quieres ver la estructura completa, tienes también el método de 8 pasos para leer un ECG.

El siguiente paso

Ya hemos comprobado que el registro es fiable y sabemos cómo late el corazón y quién parece dirigir el ritmo.

Ahora podemos empezar a estudiar hacia dónde se dirige globalmente la despolarización ventricular.

En el paso 3 veremos el eje eléctrico, uno de esos conceptos que suele parecer complicado al principio y que gana bastante claridad cuando entendemos qué estamos intentando representar.

Si quieres profundizar más allá de estos artículos, el canal de YouTube y El idioma del ECG desarrollarán el método con mayor profundidad y apoyo visual.

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Nota educativa. Este contenido tiene finalidad educativa y está dirigido principalmente a estudiantes y profesionales sanitarios. La interpretación del ECG debe integrarse con la situación clínica del paciente y no sustituye la valoración profesional, los protocolos asistenciales ni las guías clínicas vigentes.